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赵 鹏 刘冠超 刘 壮
吉林省四平市中心人民医院手足烧伤外科 吉林 四平 １３６５００
【摘要】 目的 观察应用一体化治疗技术修复糖尿病足湿性坏疽创面的效果.方法 ２０１２年~２０１４年对６２例糖尿病足湿性坏疽创面给予内科降糖、改善微循环、抗感染、营养神经支持治疗;外科扩创引流、负压吸引、换药、植皮及皮瓣一体化技术治疗创面.结果 ５７例患者治疗效果较好,避免截肢.３例截肢,２例放弃治疗.结论 糖尿病足湿性坏疽是以足部病变为主要表现的综合疾病,通过内外科一体化治疗技术大部分是可以治愈的,避免截肢,提高生活质量. 【关键词】 糖尿病足; 一体化治疗技术; 湿性坏疽; 创面修复【中图分类号】R３６２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００７８－０１
糖尿病现阶段已成为社会比较普遍的慢性疾病,约占人口总数的１０％,并发足部病变的占糖尿病人的２５％.糖尿病后１０~１５年各种并发症开始显现, 大量糖尿病足坏疽病人开始出现.糖尿病足,又称糖尿病性肢端坏疽,是糖尿病严重并发症之一,具有高截肢率、高致残率、高死亡率、高治疗费用等特点. 糖尿病足湿性坏疽占糖尿病足坏疽的７５％.严重影响人们的生活质量,成为威胁人类健康的一大杀手.我科在２０１２年~２０１４年应用一体化治疗技术修复糖尿病足湿性坏疽创面取得了良好的效果. １ 对象与方法
１．１ 一般资料回顾２０１２~２０１４年我科收治的６２例２型糖尿病并发糖尿病足湿性坏疽患者,所有患者符合WHO 的２型糖尿病患者,中国李仕明分级２~４级,国外Wagner分级２~４级.其中男性２１例,女性２７例,年龄４０~７０岁.平均年龄(５１．３±４．３),病程３~２２年,平均(１２±４)年.所有患者都伴有不同程度的外科感染.其中创伤感染足趾坏死２２例,手术截趾术后不愈８例,皮下脓肿２８ 例,坏死性筋膜炎４例.血管超声检查多伴股动及胫前及胫后动脉硬化、斑块、及部分闭塞.狭窄程度低于正常人５０％~７０％,血流量低于正常人５０％~７０％,加速度/减速度比值大于１．６~１．８． １．２ 方法
１．２．１ 内科基础治疗,包括控制血糖、改善微循环及大血管在疏通、抗感染,纠正相关急慢性并发症和支持疗法.此阶段的治疗用药,需要贯穿治疗过程的始终.１)控制糖尿病运用饮食治疗,口服降糖药,或注射胰岛素,将血糖控制在接近正常水平或正常偏高.感染急性期血糖不要降得过低,易发生低渗性水肿,导致心衰、肾衰.２)改善血液循环扩血管、抗凝、改善血液循环与微循环,使大血管及微循环再疏通,使坏疽部供血有良好的改善.每个疗程２５天,直至微循环得到改善.大血管堵塞,给予行介入放射治疗,使大血管再疏通.
３)抗感染糖尿病足的感染最常见的病菌为革兰阳性球菌(尤其金黄色葡萄球菌、链球菌)其次为革兰阴性杆菌、厌氧菌.有时从１份标本培养出３~６ 种病菌.多数情况下伤口表面细菌和伤口深部细菌不一样.选用有效的抗生素,控制全身和坏死局部感染,减少坏疽蔓延扩大和毒血症、败血症发生.
４)恢复神经功能,控制相关急慢性并发症.神经病变感觉消失,使患者失去自我保护机制,易受到损伤,溃疡恶化.选用对周围神经有效的药物和方法,促进周围神经恢复功能是治疗中不可忽视的一环.采取有效措施,对症处理,支持疗法,增强患者体质,为保证治疗坏疽打好基础.１．２．２ 外科手术及换药技术,外科治疗是糖尿病足治疗的最重要组成部分,处理不当可促使坏疽蔓延扩大、久治不愈,甚至导致截肢残疾危险.１)、坏疽创面扩创引流.糖尿病足坏疽合并感染,深部形成窦道、脓腔. 感染沿肌间隙扩散,骨与关节破坏.扩创时间要早,条件允许,急诊给予扩创. 沿肌腱及及肌间隙清除感染的坏死组织,充分引流.２)、持续负压引流治疗,扩创后的创面避免直接缝合,给予碘伏湿敷包扎止血后,无活动性出血,给予持续负压吸引治疗.必须保持引流管通畅,负压敷料完全覆盖创面.时间１~２周,控制坠积性感染.
３)、创面床的准备,外用祛腐生肌的中药膏剂(糖尿病足１号)包扎换药,培养肉芽创面,形成良好的创面床.创面小可自行愈合,较大给予植皮或皮瓣修复.４)愈后给予健康教育,防止足趾挤压及剧烈摩擦形成新的坏疽.
２ 结果６２例２型糖尿病并发糖尿病足湿性坏疽的患者,其中４８例经扩创后３天感染得到了控制,血糖逐渐恢复理想范围.１４例经胰岛素泵强化治疗,空腹血糖控制在６~９mmol/l,平均(７．３±１)mmol/l.愈合时间１~３个月平均(４５±５).２１例行截趾术、１４例部分趾骨截肢术,２４例保持全足.２例足部血管闭塞较重,感染(绿脓杆菌)－缺血－坏死未能控制,给予小腿截肢.１例并发化脓性踝关节炎,给予小腿截肢.
３ 讨论糖尿病是一种慢性终身病,具有“病程长、不传染、可控制、无法根治等特点.绝大多数的糖尿病没有得到很好控制,以致糖尿病患者血糖、血脂、血压等指标达标率过低.最终导致糖尿病的并发症糖尿病足、肢端坏疽也在逐年上升.糖尿病足、肢端坏疽是一种以慢性、进行性肢端缺血,手足麻木及溃烂为临床表现的疾病.主要原因是大、小、微血管病变,周围神经病变及机械性损伤合并感染所致.是一种慢性、进行性、全身性疾病.既有糖尿病内科疾病的临床表现,又有感染、肢端溃烂、坏疽的外科症状和体征.糖尿病坏疽大部分是由微小血管病变、神经病变所致,外科血管重建手术及介入放射学治疗, 对微血管病变,神经病变,显得无能为力.糖尿病坏疽大部分患者主要需要内科或中西医结合综合治疗方法解决微小血管病变、神经病变及其他相关急慢性并发症问题.外科手段控制感染,解决创面修复问题.内科基础治疗贯穿糖尿病足治疗的始终. 糖尿病足湿性坏疽控制感染是关键.
治疗不当陷入感染－缺血－坏死的恶性循环,导致各种并发症的加重或发生.由于足的特殊解剖形态,肌腱丰富,肌腱与腱鞘间存在间隙及足一般处于中立位,炎症很容易沿肌间隙及腱鞘间隙向近端扩散,形成坠积性感染,导致感染控制效果差.在给予高效广谱抗生素治疗的同时给予扩创,去除坏死组织,打开肌间隙及肌腱间隙.扩创后创面给予持续负压吸引治疗,充分引流,控制坠积性感染.感染控制后给予祛腐生肌的药膏培养创面床,不能自行愈合的给予植皮或皮瓣修复. 糖尿病足湿性坏疽是糖尿病坏疽的一种常见并发症,是全身疾病的一种表现.通过内外科一体化治疗缩短治疗时间,大部分可以治愈,避免截肢减少并发症及复发.
参考文献[１] 李仕明．糖尿病足与相关并发症的诊治．北京:人民卫生出版社,２００２． [２] 许樟荣,敬华,译．糖尿病足国际临床指南．北京:人民军医出版社,２００３． [３] 实用糖尿病学/迟家敏主编．—３版．—北京:人民卫生出版社,２００９．２． [４] 糖尿病/王战建,宋庆芳,胡建军主编．—北京:人民军医出版社,２０１１．１ [５] 周业平．负压技术用于伤口治疗的现状．中华烧伤杂志,２０１１,２７(４);２５３－２５４．
论文作者:赵鹏 刘冠超 刘壮
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：坏疽论文; 创面论文; 糖尿病足论文; 糖尿病论文; 并发症论文; 血管论文; 外科论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;