（济宁医学院附属医院新生儿科 山东济宁 272000）
【摘要】先天性食管闭锁及气管食管瘘，简称“食管闭锁-气管瘘”，是胚胎发育3～6周在食管发育过程的空泡期发生障碍引起的严重消化道发育畸形，并可因食管、气管间的分隔不全而形成食管气管瘘，常伴其他多器官脏器畸形，治疗较为复杂。是一种严重的发育畸形。其发病率为1/4000～1/3000，其中1/3为早产儿。发病率约占新生儿消化道畸形的0.5%。白种人群发病率高。
【关键词】食管气管瘘；术前后护理；评估
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）23-0221-02
本文选取科室收治的一例食管气管瘘的的患儿，合并新生儿肺炎、新生儿感染、新生儿气胸、新生儿肺不张，该患儿是我科手术治疗的第一例患儿，通过描述患儿呼吸道管理、术前后护理、营养支持、预防感染、病情观察、发育支持护理等方面对患儿进行的早期系统化照顾过程，为护理此类患儿积累经验，提供依据。
1.疾病发展史
郑某某B，该患儿于2017年2月27日外院剖宫产娩出，生后呼吸不规则、哭声弱，伴皮肤青紫，给予清理呼吸道、吸氧、纳洛酮静推等处理，呼吸、青紫有所改善，Apgar评分1分钟6分（肤色、呼吸、刺激反应、肌张力各减1分），5分钟、10分钟均为8分（肤色、呼吸各减1分）。患儿因“生后哭声弱、痰鸣2天”，急诊以“新生儿肺炎、新生儿窒息（轻度）、新生儿脑损伤观察”于2017年3月1日收入院，查体：患儿体温36.8℃，呼吸促，不规则，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，四肢肌张力偏低，原始反射引出迟缓。入住后给予鼻导管吸氧下，患儿进奶时呛咳、伴血氧饱和度下降，给予鼻饲喂养，患儿入住后呼吸急促明显，心率加快，双肺呼吸音粗，水泡音明显，给予NCPAP辅助通气及利尿药物后好转。2017年3月2日患儿在抗感染治疗、NCPAP辅助通气下（氧浓度31％，PEEP5cmH2O），呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，可闻及较多痰鸣音，肺部感染程度重，鼻饲喂养不耐受，给予胃肠减压，胃肠减压管内可见大量气体产生，患儿口吐白色泡沫较多。给予纤支镜检查诊断：气管食管瘘2017年3月7日在静吸复合麻醉麻醉下行食管支气管瘘修补术(胸腔镜)?，3月9日改NCPAP辅助通气，患儿呼吸急促，全身皮肤发绀，给氧后不能缓解，给予急拍胸片示：右肺压缩60%，给予行胸腔闭式引流。3月14日给予拔出胸腔闭式引流，停禁食，试喂糖水后恶心，呕吐少许水样物，呼吸较前增快，约74次/分，双肺闻及湿罗音，继续禁食给予再次上机，3月15日给予儿科纤支镜检查后转上级医院治疗。
2.护理评估
2.1 生理问题
呼吸衰竭；不能维持自主呼吸；气体交换受损；感染；喂养不耐受；营养失调；疼痛；并发症：吻合口形成瘘。
2.2 心理问题
父母担心存活及预后。
2.3 社会
经济负担重、社会舆论大。
2.4 灵性
希望宝宝好转，康复出院。
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3.护理问题
3.1 生理问题
呼吸衰竭：与患儿通气障碍，分泌物过多有关；不能维持自主呼吸：与患儿肺部严症有关；气体交换受损：与患儿气管食管瘘，分泌物过多有关；感染：与患儿肺部炎症有关；喂养不耐受：与患儿进奶呛咳有关；营养失调：与患儿进奶呛咳、手术有关；疼痛：与患儿手术有关；并发症：气胸、吻合口形成瘘。
3.2 心理问题
父母焦虑，担心并发症。
3.3 社会
经济负担重，家庭经济来源少，病情危重，医疗费用高。
3.4 灵性
担心宝宝不能存活，留有后遗症。
4.护理措施
4.1 术前护理
（1）保存呼吸道通畅，给予及时清理口鼻腔分泌物，吸痰时动作要轻柔，严格按照无菌操作原则。（2）体位管理： 取斜坡卧位，抬高床头30°～40°，保存患儿舒适，有利于呼吸，促进血液循环，还可以减少肺淤血[2]，保持呼吸道通畅；每两小时翻身拍背一次。（3）观察患儿呼吸、血氧、体温等生命体征，根据患儿情况及血气分析结果，及时调节并记录呼吸参数，观察患儿呼吸机的运作。（4）接触患儿前后要洗手，各项操作要严格无菌操作，遵医嘱按时、合理应用抗生素。（5）给予禁食，定时观察患儿胃管插入的刻度及胃肠减压引流的性质和量，给予患儿适当的约束，严防脱管、拔管。（6）给予患儿及时补充静脉营养，保证患儿机体处于负氮平衡的状态。（7）给予患儿适当的安抚，减少患儿的哭闹，防止哭闹引起患儿误吸的发生。（8）给予患儿家属做好术前宣教，向患儿家属讲解医保手续的办理，减少患儿家属的担忧和恐惧。
4.2 术后护理
4.2.1环境：（1）注意保暖，环境温度维持在25摄氏度左右，湿度60%左右。（2）接触患儿前后要洗手，保存患儿床单位的清洁、柔软与舒适，如有血迹、便迹，及时更换。（3）取斜坡卧位，抬高床头30°～40°，保存患儿舒适，防止发生肺不张。
4.1.2患儿：（1）术后严密监测患儿生命体征的变化，注意观察患儿切口有无渗血、渗液。（2）保存呼吸通畅：①机械通气时间一般为2～3天，注意监测血气分析和呼吸机的参数调节，及时清理呼吸道分泌物，防止分泌物堵塞；②每班及时评估患儿情况，及时撤机；③吸引呼吸道分泌物应无菌操作，导管深度不宜超过8cm，以免损伤吻合口；每次吸引时间＜10S，吸痰时动作要轻柔,压力在60～200mmHg间，吸痰管插入深度应＜8cm，操作过程中要严格执行无菌原则；④叩击拍背体疗时注意手法和力度，雾化时要使药物顺利进入气道。（3）静脉营养：术后早期应加强静脉营养，术后4～5天是吻合口形成的好发时间，一般术后第6天拔出胃管，开始经口喂养。（4）管路的护理：①要遵循无菌、固定、通畅、观察、记录原则。②妥善固定气管插管和呼吸机管路，及时观察并记录气管插管的插入深度，及时听诊双肺呼吸音，按需吸痰，防止呼吸机管路污染。③及时观察并记录胃管的插入深度，妥善固定胃管，防止胃管移动、脱落、牵拉、摩擦可引起食管黏膜损伤而致吻合口破裂。④及时观察胸腔闭式引流处刀口有无渗血、渗液，妥善固定管道，挪动患儿时要双层夹闭管道，防止牵拉、脱管，观察水柱波动及气泡溢出情况，及时复查胸片，如肺复张，及时拔除。（5）给予患儿适当安抚和镇静，减少患儿的哭闹和疼痛。（6）并发症的观察：①吻合口狭窄：一般在术后早期（约3～4周）吻合口狭窄发生率约为 50%。轻度依靠进食被动扩张即可，重度需食管扩张术。 ②吻合口瘘：术后患儿反复肺炎不愈，伴有呛咳、吐奶等，若出现，需保持负压引流，继续抗感染和全身支持疗法，绝大部分会自行闭合。③气管-食管瘘复发：仍是至今困扰外科医生的术后并发症，确诊需要通过支气管镜或三维重建CT,再次手术是唯一彻底解决的途径。④食管运动障碍：75%～100%的患儿可出现不同程度的食管运动障碍。
4.2.3家属：做好患儿家属的心理护理，减少患儿家属的担忧与顾虑,教会患儿在家照顾患儿的能力。
5.小结
先天性食管闭锁-气管瘘的早期诊断非常重要，其预后与患儿的成熟度、围术期并发症、是否合并畸形及护理有密切联系。该患儿是我科收治的第一例食管气管瘘术后的患儿，虽然我们之前缺乏护理经验，但我们通过这例患儿的护理，积累了一些经验和教训，因此，在临床工作中应全面评估患儿病情，选择最好的治疗方案，从而提高患儿生存率及生活质量。
【参考文献】
[1]施诚仁，金先庆，郑姗姗，等.小儿外科学[M].4.版.北京：人民卫生出版社,2009：202-206.
[2]俞采仙，诸海英.低负压吸引治疗自发性气胸51例的观察与护理[J].中国误诊学杂志，2011，11（33）：8306-8307.
论文作者:张淑英
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月23期
论文发表时间:2018/8/24
标签：患儿论文; 食管论文; 呼吸论文; 气管论文; 术后论文; 新生儿论文; 分泌物论文; 《心理医生》2018年8月23期论文;