(江苏省南通市第三人民医院消化内科 江苏 南通 226000)
【摘要】 目的：评价经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下胆管支架置入治疗肝外阻塞性黄疸临床疗效。方法：通过比较胆管支架置入术前及术后一周肝功能指标变化进行疗效评价。结果：插管成功率81.25%，患者术后黄疸指数及转氨酶均明显下降，P<0.01，差异明显有统计学意义。结论：ERCP下胆管支架置入治疗肝外阻塞性黄疸效果显著。
【关键词】 ERCP；胆管支架；肝外阻塞性黄疸
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0161-02
肝外阻塞性黄疸可分为良性胆道梗阻和恶性胆道梗阻。良性胆道梗阻包括胆总管结石、炎性狭窄、胆管损伤、小乳头畸形、肝移植术后胆道狭窄等；恶性胆道梗阻包括胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌、胆囊癌、壶腹癌、肝癌、转移癌侵犯胆管等。肝外阻塞性黄疸容易引起化脓性胆管炎、肝脓肿、败血症、肝功能衰竭等，尤其是恶性胆道梗阻短期内常常危及生命，此时迫切需要解除胆道梗阻使胆汁排泄通畅，外科手术创伤大，此类病人一般年龄较大且身体情况较差，不能耐受手术。微创治疗解除胆道梗阻的治疗方法目前主要有内镜下胆管塑料支架引流术(ERBD)、内镜下胆管金属支架引流术(EMBD)、内镜下鼻胆管引流(ENBD)、超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD）等。我院近几年来开展ERCP下胆管支架置入解除肝外阻塞性黄疸取得良好疗效，现回顾性分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年1月至2014年12月经肝功能、B超、CT、MR等确诊肝外阻塞性黄疸患者64例，患者选择行ERCP下胆管支架置入治疗，其中男性39例，女性25例，年龄45～92岁，平均年龄71.55±10.93岁，以老年患者为主，60岁以上55例，其中胆管炎性狭窄1例，肝移植术后胆道狭窄3例，胆管癌20例，胰腺癌24例，胆囊癌5例，十二指肠乳头癌3例，转移癌侵犯胆管3例，壶腹部肿瘤5例。所有患者术前均有黄疸症状及体征，查肝功能黄疸指数以直接胆红素升高为主，内镜检查、CT或MRCP发现梗阻部位在肝外胆管。
1.2 术前准备
术前排除凝血功能障碍、严重心脑肺疾病等，无手术及内镜禁忌症。术前均告知治疗可获收益及潜在风险，并签同意书及手术备案；进行碘过敏试验，术前禁食8h，手术开始前予哌替啶100mg、地西泮10mg、山莨菪碱10mg肌注镇痛、镇静、解痉，咽部利多卡因胶浆局部麻醉。
1.3 手术器械
TOSHIBA 500mA胃肠机，OLYMPUS EVIS260型电子十二指肠镜，美国COOK公司及德国ENDO-FLEX公司产塑料胆管支架，南京微创医学科技有限公司产金属胆管支架，以及斑马导丝、造影导管等辅助器械。
1.4 治疗方法
进镜至十二指肠降部，找到十二指肠乳头及其开口，内镜直视下经主乳头插管，注入30%泛影葡胺后观察胆管狭窄情况，内镜直视下经造影导管插入斑马导丝越过狭窄部位，退出导管后沿导丝置入胆管支架，透视观察支架定位准确、膨胀良好后退镜。12例插管失败，均为恶性胆道梗阻，因肿瘤生长管腔严重狭窄导致导丝或造影导管不能越过狭窄部位；52例成功置入胆管支架，成功率81.25%。4例良性胆道梗阻及3例恶性胆道梗阻患者成功行塑料胆管支架置入，其余45例恶性胆道梗阻患者成功行非覆膜金属胆管支架置入。术后予制酸、抗感染、抑制胰酶、补液支持等治疗。
1.5 观察指标
术后次日复查血常规、血淀粉酶，观察腹痛、体温、黄疸消退、大小便颜色等情况。胆管支架置入前及术后一周检查肝功能，比较谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷氨酰转肽酶（GGT）等指标术前、术后的差异。
1.6 统计学方法
应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，术前术后肝功能的计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，以P＜O.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 术前术后肝功能指标比较（见表1）
术后一周谷丙转氨酶平均下降85.77U/L、谷草转氨酶平均下降64.85U/L、总胆红素平均下降109.78μmol/L、直接胆红素平均下降93.29μmol/L、谷氨酰转肽酶平均下降263.46U/L，均出现明显下降，P＜O.01，差异有统计学意义。
2.2 并发症
胰腺炎1例，经过禁食、制酸、抑制胰酶分泌及活性等治疗4天后好转；高淀粉酶血症7例，经制酸、抑制胰酶等治疗2～3天内淀粉酶恢复正常；胆系感染2例，术后出现发热、血象升高，经加强抗感染治疗后均在一周内感染得以控制。未发生出血、穿孔等并发症。
2.3 术后随访
经随访，2例插管失败的后改行PTCD成功解除黄疸；2例肝移植术后胆管狭窄患者取出塑料支架后再次出现黄疸后多次行塑料胆管支架置换；有10例因肿瘤生长再发梗阻再次入院，其中8例再次行金属胆管支架置入，2例行鼻胆引流管置入，治疗后患者黄疸有下降。恶性胆道梗阻患者术后存活期为1～24个月，术后平均生存期在6.6个月左右。
3.讨论
内镜技术和介人技术的不断发展，ERCP及其相关治疗性微创手术在治疗胆道梗阻性疾病中是有效解除胆道梗阻的方法，具有创伤小、痛苦少、恢复快、退黄效果好等特点[1]。胆管支架置入后胆汁排泄为内引流，不会因胆汁缺乏导致影响脂肪的消化及脂溶性维生素的吸收，符合生理要求，较ENBD和PTCD的外引流更具生理优势。胆管支架置入不会如ENBD和PTCD术后在体外有导管留置而影响美观及生活，患者更为舒适，心理上更容易接受，术后生活质量更高。ERBD和EMBD是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸常用的方法，能有效地缓解阻塞性黄疸症状，迅速解除胆道梗阻[2]。良性胆道梗阻可行塑料胆管支架置入扩张狭窄段，待病情好转后取出支架。对于已失去根治性手术机会的恶性胆道梗阻患者，经内镜置人胆道支架已成为主要的姑息性治疗方法[3]。支架的选择还可以根据评估其生存期来决定。肿瘤转移患者若预计生存期3～4个月者可考虑选择塑料支架[4]。若预计生存期＞6个月可考虑置入金属支架，因金属支架价格昂贵，还需要结合患者的经济条件。塑料支架可取出，价格便宜，但是容易堵塞，适合短期留置。覆膜金属支架不容易堵塞，但价格更高，对于老年恶性梗阻的患者选择非覆膜金属支架性价比更高。在生存期内因肿瘤生长堵塞支架可再行EMBD或ENBD或PTCD解除黄疸，能有效提高患者生活质量，延长生存期。
本研究显示，肝外阻塞性黄疸患者在胆管支架置入后一周ALT、AST、TBIL、DBIL、GGT均明显下降，P＜O.01，差异有统计学意义，治疗效果显著，并发症少，术后黄疸消退迅速，经ERCP胆管支架置入治疗肝外阻塞性黄疸是一种安全有效的治疗方法。
【参考文献】
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[3]张燕宁，黄晓俊.恶性胆道梗阻的内镜下治疗进展[J].国际消化病杂志，2013，33（3）：145-148.
[4] Chahal P，Baron TH．Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma[J].Curr Opin Gastmenterol，2006，22(5)：551-553．
论文作者:曹亮,孙源源,邵建国,朱陈
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/7
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