（重庆市忠县白公街道社区卫生服务中心；重庆404300）
【关键词】胆囊切除术 腹腔镜检查 自制推结器 临床应用
【摘要】目的：探讨利用自制推结器丝线结扎胆囊管和动脉在腹腔镜胆囊切除术中的可行性、临床疗效和操作技巧。方法：回顾分析513例患者腹腔镜胆囊切除术中利用自制推结器的临床资料。结果：本组484例成功行三孔法；19例行四孔法，其中12例行胆囊大部切除；19例放置腹腔引流管；10例中转开腹手术；全组均痊愈出院，无腹内出血、胆漏、胆管损伤等严重并发症。结论：安全结实可靠，避免了金属夹残留，成本更低，适于基层医院推广应用。
Homemade push knot in the clinical application of laparoscopic cholecystectomy.
ZhangAnping
The second health-center of Zhongzhou Town in Zhongxian， Chongqing 404300
[Key words] Cholecystectomy laparoscopic homemade push junction device clinical application
[Abstract] Objective to study the use of homemade knot silk ligation cystic duct and artery on the feasibility of laparoscopic cholecystectomy, clinical curative effect and operation skills.Methods retrospective analysis of 513 cases of laparoscopic cholecystectomy in using self-made knot of clinical data.Results 484 cases of successful line three hole method; 19 underwent four hole method, most of these 12 underwent gallbladder excision; 19 cases of abdominal cavity drainage tube is placed; 10 cases transfer laparotomy; All groups were recovered and discharged, no internal bleeding, bile leakage, serious complications such as bile duct injury.Conclusion sturdy, reliable and safety to avoid the metal clip residual, lower cost, suitable for primary hospitals.
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0303-02
2008年3月至2015年4月我院在传统LC的基础上，开展在LC中用自制的推结器(利用废弃的电凝钩制成如图1）和持针钳丝线结扎胆囊管和胆囊动脉513例，效果满意。现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 本组513例患者中男201例，女312例；19－71岁，平均49岁；胆囊息肉样病变21例，胆囊结石并慢性胆囊炎463例，胆囊结石并急性胆囊炎29例；全组病例均经Ｂ超、CT、手术及病理等检查确诊，且无肝内外胆管扩张。有胃大部切除术史1例，阑尾手术史7例，剖宫产手术史18例。
1.2手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻下LC中用自制的推结器和持针钳结扎胆囊管和胆囊动脉。建立气腹，压力在12－14mmHg,脐下做10mm切口戳孔为观察孔，置入腹腔镜，观察腹内情况，剑突下做10mm切口戳孔为主操作孔，右锁骨中线肋缘下做5mm切口戳孔为辅助操作孔。如术中需加辅助和引流管，可在右腋前线肋缘下另做5mm切口戳孔。患者取头高足低向左倾斜位，用无创抓钳牵引胆囊，电凝钩解剖胆囊管、胆囊动脉，不要求骨骼化；先分离胆囊下三角区，然后分离上三角区并在胆囊管及胆囊动脉后方分离出孔道。用分离钳带入7号幕丝线先放在下三角区的肝面上，再用分离钳将上三角区沿电凝钩分离的孔道分离扩大穿出，将下三角区的慕丝线头夹住引出；用分离钳挽出外科结，在距胆总管约0.5cm处用持针钳和自制的推结器将外科结的第一次结打紧；用电凝钩勾出外科结的第二次结，同法将第二次结打紧；用线剪剪掉多余的线。胆囊管远端用弹簧抓钳夹住，在弹簧抓钳与线结之间距线结约0.5cm处用电凝钩切断，胆囊管断面粘膜和出血点电凝处理。然后用弹簧抓钳作牵引剥离胆囊。胆囊床常规电凝碳化处理。若遇胆囊动脉分支出血，可用分离钳夹住分段电凝止血，若分支粗大则先结扎弹簧抓钳的胆囊管（此时的打结方法是将7号幕丝线在腹腔外挽好外科结的第一次结，用分离钳带入用圈套法结扎）更换持针钳，同法用持针钳和自制的推结器结扎；胆囊炎症重化脓无法剥离胆囊的则胆囊大部切除，胆囊床粘膜电凝碳化处理，同时放置引流管经腋前线戳孔引出固定。切除之胆囊和结石经剑突下戳孔取出。手术全过程均未使用钛夹钳及钛夹、生物夹或圈套器。
2结果
本组513例患者中：484例成功实施三孔法切除；19例因胆囊炎症化脓、萎缩，暴露及解剖困难，行四孔法切除，其中12例胆囊大部切除；19例放置引流管；10例因胆囊三角区呈“冰冻样”粘连[1]显露困难，三管解剖不清中转开腹。手术时间24－130min,平均50min，术后住院2－6d，均痊愈出院，食欲良好。无腹内出血、胆漏、胆管损伤、黄疸、胰腺炎等并发症。19例放置腹腔引流管，每日引出淡红色血性渗出液20－110ml，术后2－4d拔出。随访140例3－12个月，无严重并发症发生。
3讨论
3.1钛夹、可吸收性生物夹的缺点
体内存留金属异物、对核磁共振等仪器检查、乘坐飞机安检等造成的影响。钛夹有脱落及移位的可能。经济成本高昂，除了钛夹、生物夹本身耗材，尚需购置钛夹钳。
3.2 LC术中使用自制推结器和持针钳丝线结扎胆囊管及胆囊动脉的优点
单独用分离钳挽结解决了双手各持一分离钳或持针钳在腹腔内打结（方法与普通外科手术利用持针钳打结相仿）[2]时胆囊无法牵引暴露及容易断线的问题，直视下挽结安全可靠,无需病例选择；利用自制的推结器达到了与普通外科深部打结时食指或中指按线结的功效，同时力量通过推结器直接传递到手上，方便对力量大小的掌控，将腹腔镜的腔内打结演变成了普通外科的深部打结。丝线无致热源，与组织亲和性好，性质稳定，安全可靠，无术后长期在体内残留金属的顾虑，不受胆囊管水、粗细所限。用丝线结扎胆囊管、胆囊动脉安全可靠，无毒无害，价格低廉，值得推广[3]。
3.3适应症 适应症与传统LC的手术适应症相似，无需对病史长短、胆绞痛发作次数、胆囊壁厚度、急慢性发作的选择；但需了解皮肤及巩膜有无黄染史，B超或CT检查无肝内外胆管扩张，排除肝内胆管和胆总管结石。
3.4手术打结操作技巧 用分离钳自剑突下操作孔带入7号幕丝线(60cm完整的一根线，腹腔外留置一部分线头）放置在下三角处，让线头黏附在肝的表面上（如图2）；胆囊颈部向右上腹牵引，分离钳在胆囊上三角胆囊管及胆囊动脉后方分离孔道，然后穿出夹住线头将幕丝线引出（如图3）；用分离钳挽外科结，暂不收紧，用分离钳轻轻将胆囊管向胆囊方向挤压，防止胆囊管内结石残留，用分离钳夹住腹内线头，轻轻收紧腹腔外线头，同时放松对胆囊颈部的牵引，让三角区保持正常关系；这时退出牵引胆囊的无创抓钳，换持针钳，用持针钳夹住腹内线头，然后再将分离钳跟换自制的推结器，腹腔外的线头缠住握推结器的右手中指几圈作为着力点（固定点），利用持针钳和推结器同时向相反方向用力，将外科结的第一次结打紧（如图4）。用持针钳牵引胆囊，退出推结器更换为电凝钩，用电凝钩勾住线头，勾出第二次结，持针钳夹住线头，再将电凝钩更换为推结器，用同样的方法将外科结的第二次结打紧（如图5）。接着用线剪剪线，线头部分用持针钳夹住取出，另一部分自操作孔取出。自此胆囊管及胆囊动脉结扎打结完成。
总之，用自制的推结器和持针钳结合分离钳挽结和电凝钩勾结结扎胆囊管和胆囊动脉，安全结实可靠，无需病例选择，有炎症、胆囊管粗短的患者更适宜行此术式。只要精心训练，有熟练的LC手术经验，利用持针钳和推结器丝线结扎胆囊管和动脉，不会增加手术难度、时间、并发症；完全可以代替钛夹、可吸收夹、圈套结扎处理胆囊管和动脉；无金属残留及钛夹对身体可能产生的影响；降低了成本省去购置钛夹钳和钛夹，节省了医疗费用，患者更易接受；更适宜在基层医院推广应用。
参考文献：
[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994:120.
[2] 卢福明，李凯旋，赵忠新.无钛夹腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用.腹腔镜外科杂志,2010,15(9):695.
[3] 阿扎提江，艾尼瓦尔，于文庆，等.免钛夹腹腔镜胆囊切除术452例临床应用体会.腹腔镜外科杂志，2008,13(5)428-429.
论文作者:张安平
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/9
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