邓先平 彭永立
湖北省利川市人民医院
患者，男，69岁，因“发现血糖升高12年，口干、多饮、咳嗽、咳痰1周”于2015年4月27日入住我院糖尿病科，入院后来眼科行眼底成相检查后出现右眼急剧疼痛及视力下降至失明。专科情况：VOD=LP，眼睑高度肿胀，眼压T+1，结膜混合充血（++），角膜轻微水肿、混浊，FL（+），前房深约3CT，瞳孔区见较多纤维渗出，遮盖瞳孔，下方积脓约1mm，虹膜水肿纹理不清，后粘连，瞳孔圆，直径约2mm，对光消失，晶体稍浑浊，内眼看不进，眼部B超是右眼玻璃体混浊（考虑为玻璃体积脓），vos=0.4，左眼晶体稍混浊，余未见明显异常。考虑为感染性葡萄膜炎，给予激素冲击、抗炎、散瞳及结膜下注射散瞳合剂1天后患者眼部症状加重，前房渗出及玻璃体混浊加重，眶周红肿加重，遂请上级医院眼科主任会诊后考虑为：全葡萄膜炎od（考虑为内源性感染），后建议转院治疗，转上级医院后给予抗炎、激素及玻璃体腔注射治疗眼部症状仍无法控制，眶周红肿加重，后行右眼球内容物剜除术治疗病检示：肺炎杆菌。
讨论：内源性眼内炎是一种血源性播散引起的严重致盲性眼内感染，发病率虽然较低，但近年发病率有增高的趋势，这可能与滥用抗生素及免疫缺陷病发病率升高有关[1]。常见于急性感染性疾病（败血症等）、慢性全身性疾病（如糖尿病、慢性肾衰等）、恶性肿瘤、免疫功能缺陷、长期服用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者[2]，出现突然的视力下降，眼痛，畏光流泪。裂隙灯显微镜下可见球结膜充血及水肿，角膜基质水肿，后弹力层皱褶，角膜后沉着，前房闪辉或积脓，瞳孔传入阻滞以及晶状体表面见渗出物等炎症的表现。眼底检查可见玻璃体混浊、视网膜血管收缩、眼底出血斑和白色或黄色的结节状浸润病灶。个别严重的患者可发展为全眼球炎，近而出现眼球突出、眼睑和眼肌运动障碍经标准化的超声诊断对确定感染的程度和范围有一定价值。B超显示为弥散的细亮点。如果感染病灶在前部，后面仍有混浊点，一般前部的混浊要致密些。如果整个玻璃体腔受累，则在玻璃体内有比较均一的混浊点。病原学检查是确定病原最可靠的方法，不仅有助于诊断，更重要的是可以指导治疗。常用的检查方法是涂片和培养，涂片可比较快地确定细菌的类型。取标本的方法有前房穿刺、抽取玻璃体等，其中以抽取玻璃体做细菌培养最具诊断价值。
感染性葡萄膜炎治疗棘手，包括一系列综合治疗：1）全身用药：通常采用静脉给药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般使用广谱且可能穿过血-视网膜及血-房水屏障的抗生素，实际上由于以上屏障的存在，抗生素在眼内难以达到有效的浓度。鉴于以上原因，全身用药只能作为眼内炎的辅助治疗，主要用以防治炎症的眼外蔓延。2）滴用眼药：虽然很多抗生素滴眼液可以进入前房，但难以深入玻璃体内，故对眼内炎疗效差。通过频繁滴用抗生素可治疗角巩膜伤口的感染。由于此途径给药前房有一定的药物浓度，这对眼前节穿通伤眼内炎的预防和治疗是有一定作用的。同时用糖皮质激素及阿托品点眼可减轻色素膜的炎症及保持瞳孔散大，防止粘连，以便下一步伤眼的观察和治疗。3）结膜下及球旁注射：这两种注射方法为临床常用，但由于血-房水屏障的影响，药物在玻璃体浓度甚低，达不到治疗眼内炎的目的。为了维持玻璃体注射的抗生素有效浓度，此途径给药5～7天是比较合适的。4）玻璃体腔内注射是治疗眼内炎的重要方法。这在内源性眼内炎中同样适用，为保证覆盖大部分细菌，我们选则同时玻璃体腔注射万古霉素2mg和头孢他啶2mg，4h后观察治疗效果，一部分患者可以通过简单的玻璃体腔注药方式进行治疗，大部分患者都是严重感染的患者，玻璃体腔内存在大量炎性坏死组织，需采取了玻璃体切割手术治疗，对于感染严重出现全眼球炎及眶筋膜炎者则需行眼球剜除治疗。
诊断内源性眼内炎的金标准是进行血培养或玻璃体培养[3]，如果培养出细菌或真菌则可明确诊断，并且对下一步药物治疗起到指导作用，同时可以明确不同的感染源。必要时结合染色、共焦显微镜检查可以对我们做出正确的诊断提供极大地帮助。
综上所述；内源性眼内炎患者通常具有易感因素，患者出现单眼急剧红痛、畏光、流泪及视力急剧下降，检查发现结膜充血或混合充血、结膜水肿、眼压升高、前房内炎症细胞甚至积脓、玻璃体炎症、视网膜血管炎症等，我们应高度怀疑内源性眼内炎可能，及早行玻璃体培养以明确病原菌指导治疗，以免延误诊断及治疗，防止眼部感染加重需行眼球摘除等发生。
参考文献：
[1]张艳琼，王文吉.内源性眼内炎10年临床回顾性分析[J].眼科研究，2006，24（1）：91-92
[2]Timothy LJ，Susannah JE，Elizabeth MG，et al：Endogenous Bacterial Endophthalmitis：A 17-year Prospective Series and Review of 267 Reported Cases[J].Surv Ophthalmol，2003，48（4）：403-420.
[3]Flynn HW．The clinical challenge of endogenous end0phthalmitis[J]．Retina，2001．21（6）：572-574.
论文作者:邓先平,彭永立
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期
论文发表时间:2019/1/8
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