丁仁凤 陈尧 金敏
（靖江市人民医院眼科 江苏 靖江 214500）
【摘要】 目的：观察改良翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术的治疗效果。方法：回顾性分析2012年2月～2014年2月间我院翼状胬肉手术病例，共150例265眼，行逆向撕除联合角膜缘干细胞移植术。结果：265眼均取得很好疗效，手术成功率100%，临床观察12个月，251眼痊愈，14眼复发，治愈率94.72%，复发率5.28%。结论：逆向撕除联合角膜缘干细胞移植术可明显降低翼状胬肉术后复发率，是安全有效的治疗方法。
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0389-02
翼状胬肉是眼科常见病，其具体发病原因尚未完全阐明[1]，但有研究佐证与日晒、风沙、紫外线等损伤局部角膜缘干细胞有关。单纯的切除术式复发率30%～60%，甚至于高达69%的报道[2]。
近几年来国内外采用翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉来减少复发率，取得了显著的疗效，可明显降低胬肉术后复发，与羊膜移植相比有更加低的复发率，是目前治疗翼状胬肉最有效的方法[3]。现把2012年2月～2014年2月间我院翼状胬肉手术病例265眼的治疗情况报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：2012年2月～2014年2月间于我院包括门诊和住院翼状胬肉150例265眼，男性72例，女性78例，原发性胬肉205眼，复发性胬肉60眼，年龄35岁～77岁，平均53.3岁，胬肉侵入角膜3～7mm。
1.2手术方法：所有病例术前5天常规点妥布霉素地塞米松眼药水，每日4次，所有病例均在手术显微镜下完成。常规消毒铺手术巾，倍诺喜表麻二次，1ml针筒抽取2%利多卡因注射液在胬肉体部粘连疏松处结膜下注射0.5ml，沿胬肉颈部上下边缘外1mm平行于胬肉分别剪开4～5mm表层结膜切口达角膜缘，锐利剪刀头插入上沿切口结膜下做钝性分离，尽量贴紧结膜以减少病变纤维组织的残留，从粘连疏松处开始，剪刀作张开、合拢动作以钝性分离表层健康结膜与其下病变组织的粘连，剪刀头分离至下沿结膜切口穿出，距离角膜缘约3～4mm处横断表层结膜，结膜瓣翻向鼻侧，继续做钝性分离，至红白交界处（病变的胬肉组织红色、健康的筋膜白色），再注射少许麻液于胬肉下面以分离与巩膜的疏松粘连，夹住胬肉，剪刀插入胬肉下分离，根部处剪断胬肉，翻向角膜侧，有齿镊夹住胬肉，逆向撕除胬肉，巩膜浅表作适度的烧灼止血，整理保留的健康球结膜瓣，两角用10/0线分别缝回结膜切口边沿，空出巩膜裸露区作植床，从上方或下方角膜缘取长方形略大于植床的含角膜缘干细胞的球结膜瓣植片，尽量少带结膜下组织，角膜缘对角膜缘平铺于植床，四角分别缝合固定于浅层巩膜，余与球结膜对位缝合，角膜缘处植片褥式缝合固定一针，点必殊眼膏涂眼，绷带包扎。
1.3术后处理及随访：术后次日开放点眼，妥布霉素地塞米松、贝复舒眼药水，每日4次，10天拆线，继续点眼药水3周。术后前2个月2周复查一次，以后每3～4周复查一次，最低随访12月。
1.4疗效评价：治愈：术区光洁，球结膜平整无明显充血，移植片成活，角膜创面上皮覆盖良好，无新生血管及纤维组织增生。复发：球结膜术区局部明显充血、增厚，新生血管及纤维组织增生物爬向角膜。
2.结果
2.1术后反应：刺痛、畏睁、流泪等刺激症状当天最明显，次日渐渐缓解，术后首日术区植片明显充血、水肿。3、4天后充血、水肿逐步消退。术区角膜创面上皮3～5天愈合。植片供材区3～4天新生上皮覆盖。
2.2治疗结果：251眼痊愈，14眼复发，治愈率94.72%，复发率5.28%。无一例发生术区巩膜坏死、融解，无一例发生结膜息肉。
3.讨论
翼状胬肉为慢性炎性病变，在电镜下可见不同程度的血管增生及各种炎性细胞浸润，弹力纤维及胶原纤维的增生等[4]。大部分胬肉从睑裂斑发展演变而来，在低纬度区域（强紫外线）和户外劳动者发病率较高，推测与紫外线、沙尘损害眼表相关。睑裂暴露区（颞侧或鼻侧角膜缘）干细胞受损，失去栅栏屏障是胬肉的发病基础，受损的干细胞释放血管增生因子，刺激胬肉的形成[5]。手术切除病变组织是治疗翼状胬肉的主要方法，但术后复发率高，国内报道20%～70%，国外报道24%～89%[6]。
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翼状胬肉的复发重要原因是手术损伤及术后炎性反应，使残留的成纤维细胞、血管组织活化，以及细胞外基质蛋白沉积，导致纤维血管组织形成，局部抗原成分改变而诱发局部变态反应，血管通透性增加引发白细胞浸润，阻止了干细胞的增值和分化调节，角膜缘屏障功能下降，促使结膜组织和新生血管长入角膜，形成翼状胬肉[7]。另外术后睑裂暴露于外界，受紫外线、风沙等刺激导致术后角膜创面愈合时间及角膜缺氧状态延长，产生血管生长因子，致翼状胬肉复发率增高[8]。
角膜缘干细胞主要分布于上下侧角膜缘，干细胞具有细胞更新和组织再生能力，能够不断分裂增生，维持眼表平衡。将干细胞移植至角膜缘创面，干细胞就会向角膜内增生、延伸、分化为上皮细胞，覆盖角膜缘创面。同时能阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜，有效防止翼状胬肉的复发[9]。本组病例采取逆向撕除联合自体角膜缘干细胞移植术，取得良好效果。其术后复发率仅仅为5.28%，明显低于上述国内外报道。我们的体会是：在显微镜下进行手术，层次清楚，正常和病变组织界限明确，可对病变组织作彻底清除，对正常组织最大限度保留。麻液注射于疏松处结膜下，有助于分离健康结膜和病变组织间的粘连，逆向撕除胬肉，在解剖结构上层次分明，撕除的局限在病变范围、层次，绝不累及健康组织，在深度和宽度上不增加对健康角膜的损害，（如果用刀片从胬肉头部开始切削，经常在深度上超出胬肉浸润深度，宽度上超出胬肉浸润范围），从而以最小的创伤达到最快的恢复效果。翼状胬肉周围增厚变红的球筋膜应尽量清除，健康的球筋膜则应尽量保留。干细胞移植片选择上方或下方角膜缘，研究发现，上、下两侧角膜缘干细胞分布较多，鼻侧、颞侧较少，鼻侧、颞侧又在睑裂部暴露于外界，所以翼状胬肉好发于鼻侧、颞侧。上、下方角膜缘取材均易于操作，手术方便。移植片要大于植床1mm，因为取下的移植片会发生收缩现象，移植片过小，易使缝合时过紧过度牵拉而使移植片撕裂，周边组织牵拉过紧张力太大产生瘢痕愈合，易导致胬肉复发。我们采取锐利剪刀头紧贴结膜下作分离，可以很好的利用结膜弹性，完整彻底的剥离胬肉病变组织，尤其在利多卡因注射于球结膜下有利于表层球结膜与球筋膜的分离基础上，去除越多的病变组织，保留越多的健康组织，手术效果自然会增加。另外植片应尽量少带结膜下筋膜组织以更利于植片成活，术区止血要适度，不可过度烧灼，引起局部巩膜坏死、溶解，术中防止植片下积血而使植片隆起，术后绷带包扎一天也是为了使植片伏帖于植床。干细胞植片要上皮面向上，角膜缘对齐，术中要防止植片翻转，方位错误。缝合移植片时，四个角应于巩膜浅表固定，角膜缘处应该固定一针，以使植片平伏贴于巩膜床，这样就把干细胞移植到角膜缘的创面上，干细胞能向角膜增生延展，分化为上皮细胞，覆盖角膜创面，加速角膜上皮的修复，同时角膜缘干细胞还具有栅栏作用，能阻止结膜上皮和结膜下纤维血管组织侵入角膜，从而防止翼状胬肉复发。角膜缘干细胞移植一方面恢复胬肉切除区的角膜缘组织缺损，一方面补充干细胞数量，使其增生、移行促使角膜上皮修复，恢复眼表的完整性，并且阻止结膜上皮和新生血管长入角膜，从而达到阻止翼状胬肉复发的目的，对保持角膜的透明性和正常生理功能有重要意义[10]。
逆向撕除联合自体角膜缘干细胞移植术还具有以下优势：安全可靠，所有病例移植片全部成活，无一例感染，无一例并发术区巩膜融解、结膜息肉等并发症。复发率低，减少病人二次手术的痛苦。解剖层次清楚，不累及健康的角膜结膜组织，角膜创面愈合快，时间3～5天，明显低于单纯翼状胬肉切除术5～9天，且复发率低，仅5.28%，明显低于单纯切除的30%～69%复发率[11]。取材方便，羊膜移植与角膜缘干细胞移植相比，也能有效降低翼状胬肉复发率，但效果比角膜缘干细胞移植略差，角膜缘干细胞移植更易于角膜创面修复[12]，且羊膜取材繁琐、保存受限制，不及自体角膜缘干细胞取材方便，而成品生物羊膜在术中需要复水且价格昂贵，角膜缘干细胞移植还可大大降低患者的经济负担。
【参考文献】
[1]张莉薇，席兴华.翼状胬肉发病机制的分子生物学研究进展[J].国际眼科杂志，2006，30:1404-1406.
[2]王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症[J].国外医学眼科学分册，1994,18（2）：116-121.
[3]刘岚，张华茂，唐志平等.原发性翼状胬肉的两种手术治疗的疗效比较[J].中国实用眼科杂志，2009,27:472-73.
[4]姚静艳，冯一中，王响英.翼状胬肉的组织学及超微结构分析（附10例报告）[J].苏州大学学报（医学版），2006,26（2）：338-339.
[5]叶茹珊，王乙婷，张宏.翼状胬肉自体角膜缘干细胞移植术[J].眼外伤职业眼病杂志，2010,32（12）：917.
[6]方秋云，沙翔垠，彭娟等.翼状胬肉根治手术预防复发的效果观察[J].中国实用眼科杂志，2010,28（4）：402-403.
[7]Dus HS Azuara BA.Limbal autograft transplantation in patients with unilateral corneal stem cell deficiency[J].Br J Ophthalmol，2000,84（2）：273-279.
[8]刘阳，孙先丽，李彬等.翼状胬肉组织病理学研究及相关因子的检查[J].眼科，2000,9（6）：359-360
[9]陈嘉宁，姜文浩，吴畅等.翼状胬肉手术中羊膜移植与自体角膜缘干细胞移植的对比[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011,33（1）：47.
[10]陆文娟，傅瑶，范先群.角膜缘干细胞的研究进展[J].中国实用眼科杂志，2007,25（5）：458-461.
[11]岳艳菊，吴华.联合自体角膜缘干细胞移植术和单纯切除术治疗翼状胬肉疗效比较[J].中国实用眼科杂志，2014，32（12）：1457-1459.
[12]李春燕，晏艳霜，邓奋刚.翼状胬肉手术中自体角膜缘干细胞移植与生物羊膜移植的对比[J].眼外伤职业眼病杂志，2010,32（4）：303.
论文作者:丁仁凤,陈尧,金敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/12
标签：角膜论文; 干细胞论文; 结膜论文; 组织论文; 巩膜论文; 术后论文; 创面论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;