邵慧梅
（大庆市肇源县中医院妇产科 黑龙江大庆 166500）
【摘要】目的：探讨分析剖宫产术中出血的处理方法。方法：回顾分析行剖宫产术发生术中大出血40例患者的临床资料。结果：出血原因：单纯子宫收缩乏力21例，胎盘因素15例，其它4例。经积极治疗后均治愈,无死亡病例发生。结论：合理选择剖宫产适应证，术中仔细操作有效避免大出血的发生，出血发生时采取积极的抢救措施。
【关键词】剖宫产术；术中出血；处理方法
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0091-02
剖宫产术中大出血系指出血量超过1000ml。子宫收缩乏力、子宫切口撕裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、羊水栓塞、凝血机能障碍及严重感染等均有导致剖宫产术中大出血的可能。选取2014年1月～2015年12月收治的剖宫产产妇术中出血患者40例临床处理方法进行分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的40例剖宫产术中出血患者，初产妇33例，经产妇7例，年龄22～39岁，孕周37～42周。孕次1～4次，产次1～3次，产1次28例，产2次8例，产3冷饮4例。均符合剖宫产指证。
1.2 出血原因
单纯子宫收缩乏力21例，胎盘因素15例，其中前置胎盘10例，胎盘早剥2例，胎盘粘连3例，其它4例。
1.3 方法
1.3.1子宫收缩乏力的处理 为防止剖宫产术中发生子宫收缩乏力所致的严重出血，应首先纠正导致子宫收缩乏力的诸种因素。如纠正衰竭、酸中毒、严重贫血及妊高征所致子宫肌纤维水肿等。严重感染者，术前应静脉滴注大量广谱抗生素，以期迅速控制感染，改善子宫收缩功能。术中已发生子宫收缩乏力，经按摩子宫和使用宫缩剂无效者，给前列腺素F2α(PCF2α)，可使子宫收缩良好。上海医科大学报道，宫体注射PGF2α预防和治疗严重产后出血，有效率达82.98％。近年来许多资料介绍子宫收缩乏力时，行官腔内纱条填塞，可以制止术中难以控制的出血，但应在出血量接近1000ml，相当于休克代偿期进行，才能收到较好效果[1]。经宫腔填塞纱条后，子宫能保持坚硬者，12～24小时后取出纱条，有可能不再出血。亦可行双侧子宫动脉上行枝结扎术、髂内动脉结扎术，除非万不得已才行子宫切除术。在处理过程中，主要应作到剖宫产接产技术应与阴道分娩相同，胎头娩出后先清理胎儿呼吸道，待1～2分钟后有再次子宫收缩时，才让胎肩、胎体娩出。使子宫肌纤维保持收缩良好，胎盘随即剥离娩出。如此，可避免胎头取出后子宫尚未收缩就强行牵出胎体。因子宫肌纤维收缩无力，将导致胎盘部分剥离，而出血不止，就不可避免地需行人工剥离胎盘。如此既增加出血量又增加感染机会。对存在上述易出血可能的产妇，在胎头大径娩出时，可于子宫肌壁或静脉注射宫缩剂，使胎体娩出时子宫强力收缩，胎盘剥离。此时牵拉脐带，旋转胎膜，可使胎盘完整娩出，宫腔内极少有残留组织。如果胎儿娩出后，子宫未及时收缩，切忌强行剥离胎盘，否则胎盘剥离后，子宫肌纤维仍不收缩，则胎盘剥离面将大量出血。
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1.3.2前置胎盘的处理 根据B型超声或开腹后所见胎盘种植部位，为防止术中大出血，原则上应避开胎盘附着区切开子官。如胎盘附着一侧，可避开胎盘，在另一侧作纵切口；或先切开对侧，最后迅速切开部分胎盘附着区，立即取出胎儿及胎盘，以减少出血。前置胎盘剥离面有多数开放的血管，如果出血不止，不宜采用一般子宫动脉上行枝结扎术，因结扎部位高，子宫动脉上行枝被阻断，下行枝通往宫颈部血管内压力反而增高，出血更多。应用宫缩剂及按摩子宫，只能促使宫体的收缩，对子宫下段的收缩无效。可采用0号肠线在出血处作“8”字缝合，对少量渗血区可用长纱条压迫、填塞。有时出血量大，局部缝扎止血效果不好，可直接用手指压迫子宫动脉，以阻断其供血，同时用纱条填塞，术后24小时取出。大部分胎盘植入，难于剥离者，可行子宫局部切除[2]。严重胎盘植入，应按植入部位作子宫大部或全部切除术。
1.3.3子宫切口撕裂的处理 为防止子宫切口撕裂所致出血，在待产过程中应充分估计头盆相称情况，按产程图观察产程，防止先露深入盆腔而又不能自阴道分娩，给剖宫产所带来的困难，即使出头困难，又将造成切口撕裂。术中应按胎头大小作合适切口，子宫下段横弧形切口将会切断更多血管。因此对胎头过大者主张作子宫下段直切口，以免损伤双侧供应子宫之血管。此外，还需注意扶正右旋的子宫，否则将损伤左侧子宫血管。取胎头时术者将手伸于子宫壁与胎头问，手指超过头顶将胎头上托，待胎头托出盆腔后再从切口前缘娩出胎头[3]。然后用环钳钳夹子宫切缘。若发现某处切口出血较多，术者必须冷静，先用手指捏压出血处，切忌盲目钳夹。在认清解剖层次，确定无膀胱及输尿管后，再根据子宫血管上、下枝走向，用钳夹缝扎血管。应特别注意的是对裂伤出血处，应先将裂缘向前推举、翻出，以便充分显露退缩的血管，准确地进行结扎。否则盲目缝合肌层，退缩的血管将继续出血，形成血肿，导致更多出血。
1.3.4胎盘早剥 羊水栓塞的处理：胎盘早剥导致子宫胎盘卒中，轻者用热盐水纱垫压迫可保持收缩。若卒中面广，发生失血性休克致弥散性血管内凝血，除及时积极抢救休克及弥散性血管内凝血外，很难避免行子宫切除术。剖宫产术中，特别是混有胎粪的羊水，一旦发生栓塞，可立即引起肺部小血管痉挛，肺循环高压；同时，混有胎粪的羊水激活了凝血酶的产生，造成急性弥散性血管内凝血，常常来不及抢救就死亡。故当子宫壁或胎盘附着处有出血或裂伤时，如子宫先兆破裂、前置胎盘、胎盘早剥等，应警惕羊水栓塞的发生。在切开子宫处用纱垫保护子宫切口后，待宫缩间隙，再刺破胎膜，并将羊水吸净。胎儿娩出后，以卵圆钳钳夹切口周围，以封闭血窦，再将剩余羊水吸净。而不急于人工剥离胎盘，待子宫自然收缩，胎盘剥离娩出。如此可防止羊水栓塞的发生。
2.结果
出血量500～4700ml，平均出血量1200±50ml。经积极治疗后均治愈,无死亡病例发生。住院8～28天，平均13天。
3.讨论
全国产后出血协作组对490例剖宫产出血量精确测量，其平均出血量为470ml，剖宫产术中大出血系指出血量超过1000ml。子宫收缩乏力、子宫切口撕裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、羊水栓塞、凝血机能障碍及严重感染等均有导致剖宫产术中大出血的可能。哈尔滨医科大学报道：剖宫产术中、术后近期及远期出血率占分娩总数的5.87％。
往往与术前产妇全身状况相关，如产程过长、产妇极度疲倦、感染，或子宫伸张过大，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多等。前置胎盘系胎盘种植于子宫下段，甚至达到宫颈部位。是剖宫产术中出血量多的重要原因。子宫切口撕裂多发生于切口偏小、胎儿过大或先露深入盆腔使周围组织受压、缺血、水肿致肌组织脆弱时，此时若强行娩出胎头，必然导致切口撕裂。此外，未将右旋的子宫扶正，切口误伤子宫血管，有时也会引起大出血。胎盘早剥所致子宫胎盘卒中及羊水栓塞等均可导致急性弥散性血管内凝血，而引起大出血。此外，术后由于子宫收缩乏力及子宫切口缝合不良亦可致术后近期出血，术后感染、胎盘残留等则可致远期出血。
【参考文献】
[1]魏立艳，曲克力.剖宫产术中大出血30例分析[J].中国医药导报,2008. 5(13):39-40.
[2]刘丽霞.242例剖宫产手术中出血临床治疗分析[J].河南外科学杂志,2008, 14(3):16-17.
[3]马斐飞，於利刚，熊琴芳.48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理[J].中国医药导报,2009.6(22):239-240.
论文作者:邵慧梅
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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