[关键词]心内科 护理 合理用药 不良反应
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2017.6.24
作者单位：710032，陕西省西安市，第四军医大学第一附属医院西京医院
作者简介：张洁（1982—），女，陕西蓝田人，本科，第四军医大学第一附属医院西京医院护师，研究方向：心脏介入。
通讯作者简介：杨华（1975—），女，陕西咸阳人，本科，第四军医大学第一附属医院西京医院主管，研究方向：心脏介入，Email:827473359@qq.com。
用药安全是医院服务质量管理永恒的话题，有报道显示约半数的药物未能得到合理应用，约1/3住院死亡与药物有关，而非疾病本身[1]。药物不良反应、药物引起的并发症，极易引起医患纠纷，一旦发生医疗事故，责任主要由医院承担，给护士带来较大的心理压力，还影响医院、科室的形象[2]。心内科即心血管内科，是医院收治高血压、心律失常、急慢性心力衰竭等疾病的临床科室，患者多见老年人，多合并其它基础疾病，伴潜在的器官功能障碍，肝肾代谢能力不足，对药物耐受性差，同时心内科患者常联合多种药物治疗，有报道显示心内科患者人均用药8-9种，以上原因都导致心内科患者更易出现用药安全问题[3]。为进一步提高，医院心内科用药安全水平，医院尝试从护理层面，开展安全用药护理改进活动，成效斐然。
1资料及方法
1.1一般资料
2013年6月～2014年8月，医院心内科收治住院患者1642例次，纳入对照组，其中男1104例、女538例，年龄16～87岁、平均（63.3±10.3）岁。各类急慢性心律失常576例、急性冠脉综合征463例、心动过速194例、肺心病56例、其它353例。人均用药种类（7.4±3.2）种。合并其它系统慢性疾病1305例，合并2种及以上基础疾病276例。改进后，2015年6月～2016年8月，医院心内科收治住院患者1574例次，纳入观察组，其中男1076例、女498例，年龄15～89岁、平均（64.2±11.5）岁。各类急慢性心律失常551例、急性冠脉综合征455例、心动过速184例、肺心病51例、其它333例。人均用药种类（7.5±3.1）种。合并其它系统慢性疾病1246例，合并2种及以上基础疾病252例。两组对象年龄、性别、疾病类型、用药种类、合并基础疾病情况等临床资料差异无统计学意义（P＜0.05）。
1.2方法
1.2.1 对照组
在改进前，医院针对用药安全的管理，主要依托于临床药师制度、不良反应监测报告制度，护士在用药护理过程中，规范操作，在药物品种选择上，详细了解既往用药情况，加强静脉注射用药的管理，口服药物看药到口，加强配伍禁忌症的监测，及时发现药物质量问题等。
1.2.2 观察组
1.2.2.1组织与管理：①组建用药安全管理小组；②组织一轮用药安全管理培训，特别是新入职的护士，进行安全宣教，提高护士对安全用药的重视程度，组织学习心血管常用药物，如降压药物、血管活性药物、抗心律失常药物等，常用药物的药理学知识学习，了解各类药物的不良反应类型、禁忌注意事项、药代动力学特点等，以指导临床实践，当且仅当考核合格后，方可有该类药物应用护理权限；定期进行用药安全知识讲座，培养护士谨慎独立、思考的精神；③执行无责任上报制度，对于出现肯定或怀疑的不良反应，需立即上报，严惩瞒报、漏报、晚报；④建立有效的沟通机制，对于新发现的配伍禁忌症，立即通报，对于更新的医嘱，立即落实，禁止拖延，在床头安放意见簿，鼓励患者与护士建立微信等快捷联系，若见异常，及时反馈；⑤建立风险管理制度，将高龄（年龄＞75岁）、危险药物（不良反应发生率较高的药物，如胺碘酮）使用患者、合并多种基础疾病（特别是可能影响药物代谢的肝肾功能障碍）、过敏体质、联合用药品种在8种以上的患者，纳入高危患者范畴，通过护理技术管理、加强巡视、多部门合作等方法，关注特殊患者的用药；⑥做好内科病房内、急救车上的抢救药品管理，统一按类目放置常用药品，标明品名、数量，单独存放邻近失效的药物，标注有效期，在近30日后标注为红色，专人管理，严格严格按保存要求，对于要求放在暗室等特殊环境保存的药物，严格做好环境质量管理；⑦鼓励献言献策，发挥薪酬的激励作用，对于护士提出的用药安全护理改进策略，认真评估其实际价值。
1.2.2.2主要护理内容：①重视医患的沟通，所有护士都需要重视与患者的沟通，在入院时，填写用药调查表，了解患者既往用药情况、基础病况，每日都需要问询患者有无不适感，如寒颤、恶心呕吐、头晕、心悸等，同时通过不适感受发生时间与用药时间、品种、剂量、途径相互验证，发现潜在的不良反应与不耐受，对于多品种用药者；②做好护理记录，护理记录不仅仅需要评估患者病情、体征变化，还需要记录患者的主诉，可能发生的不良反应，要求护士准确的记录，提高信息的质量，避免出现遗漏，或错记；③做好交接班管理，做好用药记录、药品核对；④做好口服药物的管理，根据药理学知识，制定更符合用药规律、治疗需要、用药安全的口服策略，分餐发药，落实口服药物双向签名制度；⑤做好对患者及其家属的宣教，进行用药安全辅导，使患者及其家属重视安全用药，了解自身主诉在安全用药中的作用，重视表达自己的意见，掌握不良反应自我鉴别能力。
1.3观察指标
危象抢救率，转NICU率，并发症发生率，延迟出院率，用药不良反应发生率，配伍禁忌、漏服等用药风险事件发生率，患者及家属对健康教育满意率。患者住院时间，静脉用药持续时间，输液泵应用时间。
1.4统计学处理
使用Excel表记录数据，SPSS20.0统计学软件进行计算，采用（±s）反映计量资料，两组间比较前，采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后LDS-t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，多组间比较单因素方差分析（ANONA），采用n或%反映计数资料，两组间比较采用检验或Fisher精确性检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 不良事件发生情况与健康教育满意率
观察组危象抢救率，转NICU率，并发症发生率，延迟出院率，配伍禁忌、漏服等用药风险事件发生率低于对照组，观察组用药不良反应发生率、健康教育满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 观察组与对照组不良事件、患者及其家属对健康教育满意情况对比[n(%)]
注：与观察组相比，*P＜0.05。
3讨论
再高明的医师也不能确保开具的所有处方完全符合个体化治疗需求，药物具有与生俱来的使用风险，不可避免存在不良反应，但不良反应并非无迹可寻的，不良反应的发生与用药途径、药物药理学作用、患者病情、用药剂量与时间、联合用药、配伍等因素有关[4]。既往针对心内科用药，用药安全管理的任务主要由医师、临床药师承担，通过辅助检查、了解病史等方法，筛查适应证、禁忌症，确认用药治疗策略。但现实情况时，适应证、禁忌症筛查可能会出现遗漏，同时筛查并不完全，此外心内科患者病情变化性强，适应证、禁忌症会发生变化，同时药品还可能存在未知的禁忌症、配伍禁忌，这些都要求护士加强用药安全管理[5]。在过去，护士在安全用药中发挥的作用主要为发现配伍禁忌症、指导用药、开药到口、滴速调节等，仍有较大的改进空间。
研究中，医院主要护理安全用药改进主要可分为组织与管理、具体护理内容两个方面。组织与管理主要包括组建用药安全管理小组、组织一轮用药安全管理培训、执行无责任上报制度、建立有效的沟通机制、建立风险管理制度、规范药品管理、鼓励献言献策等方面，综合提高护士的用药安全能力、重视程度，发挥护士能动性，科学管理，保证信息通常[6]。研究中，观察组不良反应发生率1.97%高于对照组1.34%，差异有统计学意义（P＜0.05），这并非改进后不良反应发生率上升，而是不良反应监测效率明显上升，护士通过加强监护、获取主诉，发现了更多的难以发现的不良反应，积极主动上报可疑的不良反应，部分药物特别是作用于心肌的不良反应可能是一过性的，若不注意获取主诉，可能被忽略。在具体的护理内容中，要求忽视话重视医患的沟通，填写用药调查表，每日都需要问询患者有无不适感，护士利用药理学知识、用药史相互印证，有助于发现潜在的不良反应与不耐受[6]。除组织管理外，做好护理记录、做好交接班管理、做好口服药物的管理、做好对患者及其家属的宣教等都有助于规避因管理、人为因素导致的用药安全隐患，如交接班用药信息不全，导致接班的护士操作失误，如滴速控制不当，引起不良反应[7]。研究中，观察组转NICU率，并发症发生率，延迟出院率，配伍禁忌、漏服等用药风险事件发生率低于对照组（P＜0.05），提示改进活动有效的保障用药安全，减少了用药不当带来的病理变化，使患者从中获益。心内科患者对用药安全知识需求较高，往往需要带药出院，在用药过程中，加强用药安全宣教，对于患者出院后规范用药，降低用药风险具有重要意义[8]。改进活动，还减少静脉用药，提高输液泵使用率、时间，对于降低不良反应发生率具有积极意义。
综上所述：改进活动明显提高了心内科药物安全应用水平，使患者获益。
参考文献：
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[7]莫游央.加强心内科住院患者安全服药的护理干预管理[J].中医药管理杂志，2015，23(4):76-78.
[8]游汝，胡姑长，黄小惠等.微量注射泵在高血压急症中的应用及护理[J].广东医学院学报，2014，32(3):422-424.
(收稿日期:2016-01-18)
（本文编辑：高丛菊）
论文作者:张洁, 杨华
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/16
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