中国寿险业核保制度的建立与完善，本文主要内容关键词为：中国论文,制度论文,寿险业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
核保，是英文underwriting的译文，意为保险人确定单个风险单位的风险程度大小并在此基础上进行选择的过程。众所周知，寿险公司经营的寿险和健康险是以人的身体和生命为保险标的的险种，寿险主要对保险人的生存、死亡进行给付，而健康险则对疾病、伤残造成的医疗费支出和收入损失进行补偿。它们虽各有特点，但共性很多，因此在本文中不分别讨论而是合并研究寿险业的核保制度问题。寿险公司收取保费，承担被保险人死亡、疾病或伤残等风险，处于对自身利益的维护，他们不会接受所有的投保，而要对投保人和被保险人进行选择，确定是否接受和收取什么样的保费，这一过程我们称之为寿险业的核保。
一、建立和完善核保制度的必要性
（一）健全的核保制度可以保证寿险公司财务的稳定性
完善的核保制度是公司的“守护神”，它使承保的业务符合精算假定，从而保证了公司在履行保单义务进行赔付时有充足的财务能力，这是寿险公司信誉形象的基础、生存发展的源泉。若没有健全的核保制度，承保业务将不可避免地出现鱼目混珠、泥沙俱下的局面，大量的高风险保单被接纳，破坏了保险业务所具有的均质性和公平性，打破了精算预期，收取的保费及其投资收益可能不足以履行赔付义务而使公司陷入财务困境。
寿险是一种先有价格后有成本的长期性业务。收取的保费在扣除了经营费用和赔款之后是否有赢利，一方面取决于精算人员进行保单定价和准备金提取时的估计是否准确、考虑是否全面，另一方面取决于其他的经营管理工作是否按计划正常开展。以寿险费率的三个决定因素为例，实际利率是公司经营控制的外生变量，实际费用率取决于管理水平的高低，而实际死亡率、发病率是否与预期一致，则取决于核保工作的质量。因此，核保对经营结果有直接影响。核保工作不健全，承保的业务必然质量低下，失赔款上升，赔付率超过预期，在其他条件不变的情况下导致利润下降或亏损。
在我国目前的寿险经营实务中，1996年以来，国家连续7次下调存款利率，而原有的寿险保单预定利率较高，已对公司未来的财务稳定性构成了威胁。公司必须在一个存款利率水平较低的经济环境中寻求较高的投资回报率以履行其保单义务，相应地要承担较高的投资风险；个人营销体制的不断推广和经营管理的改善，迫使寿险公司增加业务开支，佣金占主体的费用支出不可能下降。寿险公司当前能直接控制的对经营结果有重要影响的因素就是赔付率，控制的方法只能是加强核赔的管理，而核保作为风险的事先选择又比核赔的事后控制更为有效。总之，核保可以通过控制承担风险来保证寿险公司的财务稳定性。
同时，核保还可以缓解“续保风险”给公司财务造成的压力。所谓“续保风险”，是这样产生的：在签发新保单的第一个保单年度内，首期保费一般不足以补偿佣金、体检费用、其他展业费用、赔款和准备金，需要寿险公司支付费用并在将来的续保费中收回，只有当保单持续有效至公司收回费用时，保单才可以赢利。这一段时间被称为“亏损期”，按精算设计，一般须要3～5年的时间。如果保单在亏损期届满之前终止，寿险公司可能面临净亏损，这种风险被称为续保风险。续保风险一般通过加强售后服务来控制，同时因为核保过程中会剔除预期续保率低的保单，核保也可缓解续保率风险。考察投保件的续保率主要考虑投保动机、交费能力和实际的保险需求。比如某些人在出门旅行或参加危险活动之前，为自己投资高额寿险，选择低价的险种和最短的交费期间，在旅行和活动结束之后退保，这种续保率风险只能通过核保加以控制。
（二）完善的核保制度能够防止保险欺诈给寿险业的整体利益带来威胁
核保是防范保险欺诈最有效的方法之一，而我国的核保制度不健全使保险欺诈泛滥成灾，成为目前亟待解决的问题。保险欺诈被认为是当前对全球保险业的盈利影响最大的因素之一，个别国家的保险欺诈金额占保费收入的50%左右。据统计，1994年美国各类犯罪所得中，保险犯罪所得竟然名列第二，仅次于毒品犯罪。NAIC统计，全美每年的保险欺诈金额超过1000亿美元，全年因医疗费用诈骗给保险公司造成的损失高达500亿美元。欺诈首先导致赔付上升，严重损害保险人的经济实力和经营稳定；其次它带来大量纠纷，增加经营成本，危害公司信誉；第三，保险公司不得不提高费率弥补亏损，损害了公司竞争力和广大善良保户的利益，减少了对社会福利事业的支持；第四，欺诈的蔓延助长了取利不取义的不良社会风气，破坏了社会整体利益。
寿险和健康险的保险欺诈包括以下几种类型：(1)被保险人和受益人的欺诈。常见的是对未存在的事项，未提供的医疗服务，没有资格受领保险金提出索赔；就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔；为取得保险金杀人然后伪装自杀、他杀、意外事故和死亡；为保险金自杀伪装他杀、交通事故、意外事故、自然死亡；自我伤害；捏造伤害；伪造死亡证明、捏造死亡事故；伪造疾病证明、隐匿病情、替身检查等以欺骗方式投保。(2)市场营销人员的欺诈。少数业务员偷窃挪用保费、保险金和投资分红，与被保申请人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。(3)医疗机构的欺诈。如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。(4)保险公司内部职员的欺诈。主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。如果有完善的核保制度和合格的富有经验的核保人，在审核保件时就可以发现其欺诈的蛛丝马迹，将它们消灭在萌芽状态。对付欺诈行为，核保和核赔是最常见的控制方法；但预防大于善后，核保与核赔相比，更为经济有效。有了完善的核保制度，就能增强员工发现和处理欺诈的能力，有可能减少内部欺诈。最主要的是，核赔将欺诈消灭在公司之外、承保之前，这样就会减少欺诈对其他的经营环节特别是核保造成的压力，降低经营成本。
（三）完善的核保制度可防止保险纠纷维护寿险业的形象
法律监管的欠缺和核保制度本身的不完善，造成了目前的寿险经营中不断出现保险纠纷和诉讼，这些纠纷被传媒公之于众，大大地破坏了寿险业整体形象和信誉，增加了经营成本，扰乱了正常的经营秩序。尽管纠纷大多数发生在理赔的时候，但纠纷的隐患却是在核保时埋下的，根本原因是核保制度不健全。目前，此领域的焦点问题是对核保期间保单的效力不清楚，直接引发了保险纠纷，损害了公司和保户的利益。核保期间是核保人填写投保单并交给代理人到保险公司签发正式保单或做出拒保通知的一段时间，短则三四天，长则十几天，一般为一周左右。尽管时间不长，但这段时间保单问题却相当地复杂。保单的效力，是指保单提供的保障是否有效，即被保险人出现保险事故，保险公司是否要赔付，具体说，核保期间的保险效力就是，如有保险事故发生在核保期，保险人是否承担责任的问题。由于保险合同的性质特点不统一，理论和实务界在保险合同成立和生效的时点和条件上有相当多的分岐。保险人为了维护自身利益，往往坚持必须交费且签单后合同才告成立，即从要约、承诺、交费、签单中最后一个时点合同成立，而投保人根据合同法的基本要求承诺或交费后合同即告成立。分岐的焦点在于保险合同是否是要式和要务。在这个问题上，我国理论和实务界存在诸多争论，笔者认为应该明确，保险合同不是要式合同，一方面要与国际惯例吻合，另一方面要避免和保户产生纠纷。至于出险后是否赔付，则可依保险合同的约定生效日期和生效条件判定，以保证保险公司的利益。这也与《保险法》第12条的文义解释相符合：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其它保险凭证，并在保险单或其它保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”即要约承诺后即告成立，而保险单为合同内容的证明而非合同本身。
在我国保险业实践中，许多公司一方面要求投保人在出单前缴纳首期保费，又要求在交费收据和保单条文中载明保险责任从出单之后开始。如中保人寿“福寿安康”、“66鸿运”、“鸿寿养老”等保单，都载明中保人寿保险股份有限公司对本保险单应负的保险责任，自投保人缴付第一期保险费且保险人同意承保而签发保单时开始。太保“小福星终身寿险”保单中载明“保险单自保险人签发并收到第一期保费的当日午夜12时起生效”。“太平盛世综合系列寿险”则称“本保险责任自投保人缴付保险费且本公司同意并签发保险单时开始生效”，从而免于承担核保期内的责任。这一期间的长短又无限制，投保人在这一期间内既交了保费又未得到任何保障，显然有悖于“权利与义务对等”的基本原则。
参考国外的保险业实践，保险人往往在收取首期保费的同时开出暂保收据，承担从投保交费到核保完成这一期间保险责任。核保之后，如果投保单被接受，正式保单会自动取代暂保收据；如果拒保，保险人将在退回保费的同时终止暂保收据的效力，这不失为解决核保期间责任的一个办法；但在某些方面对保险人是不利的：第一，这为一部分不符合承保标准的人提供了一段时间的免费保障；第二，增加了道德风险的可能性，因为事故是否发生于暂保期内本身就是一个需要严格检查的问题；第三，增加了公司经营费用。为了弥补这些缺陷，保险人可采取各种办法来修正这一期间的责任：其一，对暂保期的责任金额加以限制，无论正式保单的保额是多少，暂保的保额均不超过某一较低的特定值，这是广泛使用的做法；其二，只对核保合格的投保人发生在暂保期间的事故予以赔偿，但这给公司创造了逃避索赔的机会，可能引发新的纠纷；其三，给暂保责任许多除外条款，剔除有欺骗行为的索赔，如自杀、不实告知等，这也被广泛采用。
总之，核保期间的保单效力很复杂，为了避免纠纷，保证保险的正常经营秩序，除了加强立法工作，填补法律空白之外，保险公司在经营中应该做到：第一，提高核保工作的效率，尽量缩短核保期；第二，要在保单条款上有详细规定，明确公司的核保权；第三，如果不能在签单时收费，则应签发某种形式的暂保单以维护双方利益，暂保单必须严密准确；第四，在使用业务员展业的情况下，要把时点观念确定得很清楚，如交费是给业务员还是公司，收到保费关系到保单成立和生效的时点，决不可马虎。可见，完善核保制度是何等必要。
二、加强核保制度的建设
我国寿险业核保制度的建设尚处在探索、试点和初步形成的阶段。保险公司缺乏严格的核保制度，由于靠费率表承保致使经营中的承保活动追求业务量比追求效益更有好处，因而任意性和主观臆断的承保不时发生。这种承保行为必然使保险经营潜伏着很大风险。我们应该在核保决策依据、核保标准和方法、核保人员资格以及财务核保等方面加强核保制度的建设。
1.加强核保决策依据的建设。核保决策依据的建设应遵循下列原则并创造必要的条件。核保应遵守保险原则，其中最基本同时也是最重要的，是可保利益原则和最大诚信原则。可保利益原则是保险效力生效的必备要件及核保要求的具体内容。核保的主要内容之一是风险分类以确定其费率水平。风险分类以投保人、被保险人的有关资料，如保单申请书、代理人的补充报告、医疗体检报告及其资料等为依据。保险人在风险选择和分类时，一般假定投保人如上资料是基于最大诚信，即如实告知，重要事实的陈述无欺骗行为和误告。如果存在重要事实的误告，以致于影响费率水平，那么此种风险可拒保，或提高费率水平。另外，应确定适宜的核保原则，以指导核保工作的开展。核保原则除了要遵循公平、可销售、有助于盈利三个基本要求外，还必须与公司发展的整体目标保持一致。如果公司处于初创阶段，经验缺乏而又急需扩大业务，核保标准不宜苛刻又没有经济实力来支付大量的核保费用，则要通过控制保额的方法来防范大的道德风险和保险欺诈。如果公司已具备一定规模，当务之急是提高服务质量以保持市场份额，核保工作则要根据经验完善核保标准，尽可能提高核保工作的质量，并避免与保户、内部员工发生纠纷。没有适宜的核保原则，核保规则的目的性、持续性和规范性都不可能实现。核保规则不仅应及时制定，还要贯彻落实到每一个员工和经营管理的每一步骤和环节，才可能真正发挥作用。为了做到这一点，核保原则应和战略目标、工作计划一样出现在各种公司文件上，并载于核保指南、核保标准、实地核保手册和提供给保户的保险计划书中。
2.加强核保标准的建设和方法的规范。承保部门必须有一整套核保标准，并按一定的核保方法做出核保决定。统一核保标准，一有利于减少随意的费率开价而导致的客户不信赖，二有利于保险公司核保水平的提高，三有利于保险公司核保工作规范化、科学化、管理制度化。核保的方法有保前选择和保后选择两种。保前选择是解决如何选择新业务的问题。在这一选择过程中，保险公司核保人员一方面要告诫代理人员对投保人做初步的取舍，另一方面对代理人初步遴选的投保人做出承保选定。为此，核保人员必须充分占有资料，主要包括投保人过去损失经历、财务状况、居住习惯、财产物质条件、个人特征等。当投保人被核保人认为是“标准风险”，则以标准费率签发保单，而当投保人比“标准风险”高或低时，则按统一的核保标准规范费率或幅度，给予相应的费率配套。保后选择，主要是解决如何淘汰旧业务的问题。保险经营承保中往往因为资料限制或经验欠缺，在承保时，未能及时发现一些潜在风险。这些风险在风险经营的后续过程中逐步暴露，此时，保后选择就应运用有关法律条款和权益规定，解除或约束未满期保单，或待保单到期不再续保。笔者认为，保险公司的当务之急应着力于投保人统计资料的建立，缺乏统计资料，无从建立核保标准，也使核保方法黯然失色。此外，明确代理人职权范围，拒绝和减少代理人的风险，应成为核保标准和方法实施的重要内容。
3.强调核保人员资格，加强财务核保建设。如前所述，核保是一门技术，要求专门知识和人才。严格地说，从事核保工作的人员有三类：即保险代理人、专职核保人员和使用计算机的核保人。在这三类人员中，核心是专职核保人员。对这类人员要求有一定的工作经历，有较丰富的实践经验，同时须经严格的从业资格考试。我国平安保险公司实行了高、中、初级核保人员的从业资格考试，其他公司尚未进行此项工作。从保险业的中长期发展看，应建立全国统一的核保人资格考试制度，并规定从业人员的条件和要求，这是核保制度的重要内容。此外，投保人投保金额千差万别，而且并不一定与投保人自身状况相应，所以核保中的财务核保就非常重要。财务核保是规定或确立投保金额幅度范围，并建立由某一级核保人员负责的制度。尽管我国一些保险公司已经实行了财务核保制度，但高风险保额集中由公司主管领导决定，并没有达到核保决策的根本目的。随着我国核保制度的健全和完善，应实行专职核保制度，并建立与不同风险的保额对应的高、中、初级专职核保师职、权制度，并建立从下级公司到上级公司垂直的核保师及核保审批手续的体制，实行行政与专业技术的分离，降低核保风险的影响。