（1三六三医院麻醉科；2西藏自治区驻成都办事处医院麻醉科；四川成都610000）
丙泊酚静脉麻醉结肠镜检查已在临床推广应用[1,2]，但单纯丙泊酚静脉麻醉存在一定的风险，主要是对呼吸和循环的抑制作用较强[2,3]，而且丙泊酚镇痛作用很弱，目前临床常联用的阿片类药物对呼吸抑制较强或作用时间较短，不能很好地解决患者在检查结束后因肠道管腔存有较多气体而导致的腹胀腹痛等不适。羟考酮为μ、к受体激动剂，由于其к受体激动作用，因此对内脏痛较之单纯μ受体激动剂有更好的镇痛效果。本研究旨在研究羟考酮与丙泊酚复合麻醉在结肠镜检查中的临床应用效果和安全性。
资料与方法
一般资料 随机选择接受纤维结肠镜检查且主动要求实施镇痛、镇静的患者50例, ASAⅠ或Ⅱ级, 年龄30~65岁, 体重50~70 kg ,无药物过敏史,无心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病史, 无严重高血压病史,经医院伦理委员会同意并签署知情同意书。按随机数字表法随机分为羟考酮复合丙泊酚组(O组)和丙泊酚组(P组),每组25例。
麻醉方法 麻醉前常规禁食、禁饮、导泻, 无术前用药。入手术室后开放上肢静脉,监测BP、HR、RR及SpO2,面罩吸氧2 L/min,准备好急救药品和麻醉机。O组1 min缓慢静注羟考酮10 mg(稀释成5 ml),再静注丙泊酚2 mg/kg；P组1 min缓慢静注生理盐水5 ml，再静注丙泊酚2 mg/kg, 两组每20毫升丙泊酚常规加2%利多卡因1 ml。待睫毛反射消失后即可置入纤维结肠镜,术中根据患者的HR、BP、体动反射变化追加丙泊酚0.5~1 mg/kg,当SpO2<90%时，使用密闭面罩加压给氧或呼吸球囊辅助呼吸纠正缺氧。纤维结肠镜检查结束后将患者送至恢复室。患者麻醉恢复评分达满分，意识完全清醒，生命体征稳定,四肢活动自如,起床后无头晕、恶心、呕吐,步态正常，在成人陪同下方可离院。排除术中按需使用心血管活性药物以及其他药物者。所有检查均由同一名经验丰富内镜医师及内镜护士协助完成，麻醉处理及监测由同一名麻醉医师及麻醉护士进行，诱导药物由不参与本研究的麻醉护士准备。上述医护人员对患者用药分组情况全不知情。
离院标准: (1)患者的意识和定向力恢复正常; 肢体的感觉和肌张力恢复正常；(2)呼吸与循环等体征稳定；(3)坐起与走动后无明显眩晕、恶心或呕吐；嘱患者闭眼站立时无摇摆不稳现象。
观察指标 (1)监测指标：分别记录注药前（T0） 、注药后2 min（T1）、过脾曲（T2）、过肝曲（T3）及苏醒时（T4）的SBP、HR、SpO2。记录麻醉起效时间（给药结束至睫毛反射消失时间）、苏醒时间（停药到呼之第一次睁眼）及离院时间（清醒至离院时间）。记录全程丙泊酚给药总量, 观察麻醉期间不良反应及麻醉后并发症等，如舌后坠、呼吸暂停、苏醒期兴奋躁动、术后恶心、呕吐, 头昏、腹胀、腹痛。（2）镇痛效果:术毕进行麻醉效果分级。参考WHO疼痛程度分级标准，0级：无痛或稍感不适；Ⅰ级：轻微疼痛可以忍受；Ⅱ级：明显疼痛仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛不能忍受，大喊大叫。疼痛0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ级和Ⅲ级为差。
统计分析 采用SPSS 13.0 统计软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。
结 果
两组患者性别构成、年龄、体重差异均无统计学意义（表1）。
与镜检前（T0）比，O组镜检中、镜检后各时点的HR、SBP均明显降低，P组T1时点的HR、SBP明显降低，P组T2时点的SBP明显降低；与P组比较，O组T2、T3、T4时点的HR、SBP明显降低。（P < 0.05）（表3）。
与P组比较，O组起效时间、苏醒时间、离院时间明显缩短，丙泊酚用量明显低于P组。（P < 0.05）（表4）。
与P组比较，O组发生舌后坠、呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、躁动、术后腹胀腹痛的比例明显低于P组（P < 0.05） (表5)。
注：与P组比较，aP<0.05
讨 论
纤维结肠镜检查是临床上常用的诊疗方法,术中需要充分镇静镇痛,术后要迅速彻底苏醒,可控性强;患者离院时完全清醒,判断正常,几乎无麻醉药残余作用。目前有多种全身麻醉药物可供选用, 都难以达到诊疗检查的理想要求。
丙泊酚起效快、半衰期短、药物代谢快、停药后恢复迅速,现已广泛用于无痛纤维结肠镜检查术麻醉, 但其对循环和呼吸均有明显的抑制作用,可引起血压下降、心率减慢,镇痛效果往往欠佳[4]。术后疼痛明显,且单独使用剂量较大,要达理想要求,丙泊酚用量可高达3.0 mg/kg以上,本研究P组丙泊酚用量均较大。
盐酸羟考酮为μ、к受体激动剂，其药理作用包括镇痛、抗焦虑、止咳、平滑肌作用等，其镇痛作用无封顶效应[5]。由于其к受体激动作用，因此对内脏痛较之单纯μ受体激动剂有更好的镇痛效果[6,7]，术后恶心、呕吐发生率羟考酮明显低于吗啡[8]，术中可明显降低芬太尼引起的咳嗽反应[9]。有研究表明，50%以上结肠镜检查术后的患者因为肠胀气而感到腹部不适，盐酸羟考酮注射液镇痛作用的持续时间较长，半衰期为3.5 h，可在患者术后胃肠道功能恢复期间内提供充分的镇痛，缓解术后肠胀气所致的不适。
盐酸羟考酮组术中有1例患者SpO2一度低于90%，经托下颌面罩吸氧后恢复，这可能与该例患者体质较弱有关系，建议临床酌情减少用量，研究表明盐酸羟考酮0.1 mg/kg未发生明显呼吸抑制现象[6-9]。
本研究采用盐酸羟考酮复合丙泊酚用于纤维结肠镜检查术与单独使用丙泊酚相比, 麻醉效果达优秀比例更高, 且明显减少了丙泊酚的用量, 术中和苏醒期躁动减少, 苏醒时间缩短, 患者苏醒更加快速, 术后腹胀腹痛比例明显减少，总之使用盐酸羟考酮注射液和丙泊酚复合用于无痛纤维结肠镜检查术是安全有效的。
参考文献
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[9]唐作垒,吴畏.盐酸羟考酮预防麻醉诱导中芬太尼诱发患者咳嗽的效果.中华麻醉学杂志,2014,34(6):668-669.
论文作者:云燕 1 吴江2,唐作垒1
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年6月6期
论文发表时间:2019/10/21
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