【摘要】目的：研究颅脑损伤躁动患者集束化干预策略及应用效果。方法：选取2016年1月至2016年6月收治的颅脑损伤躁动患者84例，采用随机数字法分为对照组（n=42）和集束化组（n=42），两组均给予常规护理，集束化组在此基础上执行集束化护理干预。对两组患者在住院期间所发生不良事件的类别、发生率、总住院日以及满意度进行比较。结果：集束化组护理不良事件的发生率低于对照组，家属满意度高于对照组，总住院日低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：集束化干预策略能有效降低颅脑损伤躁动患者护理不良事件的发生，减少患者住院日，降低住院费用，提高患者及其家属的满意度。
【关键词】集束化干预；颅脑损伤；躁动
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0143-03
躁动是神经外科较为常见的一种临床表现，是提示患者病情变化的重要信号。颅脑损伤患者出现躁动可引起心率增快等一系列生命体征变化，并可进一步引起颅内压增高、颅内血肿增多或出血等，致使患者病情加重甚至危及生命[1]。集束化干预策略是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治临床的疾患，是有效实施循证实践指南的一种医疗方法。我科将集束化护理策略引入颅脑损伤躁动患者的护理中，取得了较好的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月至6月收治的颅脑损伤躁动患者。纳入标准：经颅脑CT检查显确诊为颅脑损伤；格拉斯评分(GCS评分)在5～12分之间；住院时间大于72小时，且Riker镇静躁动评分(SAS)评分>5分。④排除外伤前吸毒、酗酒或合并其他严重全身疾病。共入选患者84例。
1.2 方法
1.2.1干预方法 两组病人均采用神经外科常规护理，包括：①严密观察病情变化，及时通知医生。②重点交接班，加强巡视。③遵医嘱使用镇静药物。④做好安全防护措施，如跌倒、坠床等。⑤必要时实施保护性约束。观察组病人在此基础上执行集束化护理方案，对病人实施全程连续性干预。具体实施方案如下：（1）准确评估病情，分析躁动原因和阶段：①密切观察病情变化，进行动态的GCS评分，重点评估病人意识状态、躁动分级、生命体征、病情进展、伤害性事件发生的可能性。②区别躁动发生的阶段，如果躁动发生在清醒—昏迷阶段,提示病情加重；如果发生在昏迷—清醒阶段, 提示病情好转。（2）去除躁动可逆性因素，排除颅内血肿增大或脑积水加重的可能性；（3）遵医嘱合理使用镇静镇痛药物；（4）按躁动分级实施保护性约束：①严格把握保护性约束的适应症，根据病人的躁动分级程度来确定采取哪种护理保护措施，选择使用保护性约束工具及进行约束的部位等。②保护病人的知情同意权。③熟练掌握及运用《保护性约束带的使用操作规程》，每班两次观察约束带的松紧度。密切观察约束处皮肤状况及约束肢体远端血液循环情况并记录；约束患者时应给予患者肢体活动的空间，切勿将患者紧绑于病床；（5）评估安全隐患，做好各类管道、输液、跌倒/坠床等的安全管理；（6）给予心理护理和健康教育：评估病人的心理需求和健康教育需求，制定个性化心理护理和宣教方案。
1.2.2评价方法 两组患者均采用调查法和观察法收集资料。①护理不良事件上报表取自护理质量管理网路上报系统，护士持续监测并记录病人住院期间发生不良事件例数，包括：非计划性管道滑脱或拔出、跌倒/坠床、非计划性静脉留置针滑脱或拔出、约束部位皮肤损伤，由不良事件发生者或发现者上报。②统计患者总住院日。③使用我院护理部设计的《住院病人满意度调查表》，意识清楚者由病人自行填写，意识不清楚者由家属代为填写，根据满意程度将“非常满意”“满意”“尚可”“不满意”“很不满意”分别设为5分、4分、3分、2分、1分，计算满意度得分。
1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料用t检验，计数资料的比较实用χ2检验、检验水准α=0.05。
2.结果
2.1 集束化组和对照组病人基本资料的对比。
两组患者在年龄、性别、GCS评分上差异无明显统计学意义，结果为P＞0.05，表明两组患者间构成平衡，符合可比性的要求，如表1所示。
表1 两组基本资料比较
2.3 两组患者发生护理不良事件的例数、类别以及满意度的比较
集束化组的护理不良事件的发生例数明显减少，各类导管意外滑脱和拔出例数明显减少，跌倒或坠床以及皮肤损伤例数也明显减少，患者或其家属满意度集束化组为93.5%，对照组88.7%，集束化组明显高于对照组，如表3所示。
表3 躁动患者发生护理不良事件的例数和满意度比较
3.讨论
3.1 传统常规护理的局限性
颅脑损伤躁动患者主要表现为易激惹状态或者极度焦虑状态，伴随不停动作或挣扎动作。患者遵医行为依从性较差，相比普通病人更容易发生护理不良事件。护士对颅脑损伤躁动患者护理往往是被动的执行医嘱，或者按照自己在日常工作中形成的经验来护理病人，缺乏主观能动性及统一规范的护理方案，且缺少护理质量过程控制，无法达到护理工作同质化的要求。因此可能因为病情观察处理不及时错过了最佳的救治时机，致使病人和家属的满意度较低[2]。
3.2 集束化护理干预的效果
集束化管理是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念。目前，集束化护理措施已经被证实可以改善病人的预后，提高护理质量安全[3]。本研究表明，对颅脑损伤躁动患者实施集束化护理措施，使护理人员能够准确的评估病情，熟练的分析躁动发生的原因、阶段及分级，去除可逆性因素。研究结果显示，观察组病人及家属对诊疗及护理工作满意度为93.5%，明显高于对照组88.7%，提示集束化管理对于护理工作满意度提高具有积极的意义。
护理质量管理评价包括结构管理、过程评价和疾病预后评价三部分。提高护理质量的有效办法是护理过程中提前预防，主动对病人进行全面评估，实施个性化护理，而不是出现问题后进行整改。本研究在颅脑损伤躁动患者持续的集束化护理方案执行中，将护理质量管理的控制环节分解细化到整个护理措施实施过程，使病人和家属对疾病有了更清晰的认识，提高了病人对护理工作的理解与配合，保证了护理操作的有效进行。
在颅脑损伤躁动患者集束化干预策略执行中，我们探索了医护合作共同参与知识培训，共同制订治疗及护理方案，病情变化时积极有效沟通，差错隐患共同讨论改进，非惩罚性不良事件上报共享等，医护双方在相互信任、彼此尊重和充分协商的基础上，将对颅脑损伤躁动患者镇痛、镇静治疗的重视转化为常规的临床医疗护理实践，根据Riker镇静躁动评分为躁动患者制订个体化的镇痛、镇静计划，并且通过实时监测患者的镇痛、镇静深度，用药方式、剂量、时机、药效评估及调整，唤醒及停药计划等，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态，有效减少了不良事件的发生率（P＜0.05），安全管理效果显著，继而为将来进一步形成规范化的临床护理路径奠定了循证理论基础。
【参考文献】
[1]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009，44(10):889-891.
[2]程薇.对现行护理质量管理思路与方法的思考[J].中华护理杂志，2001，36(9):690.
[3]钱萍.集束化护理干预对ICU重型颅脑损伤患者感染的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18(6):75-77.
论文作者:王艳
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/30
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