徐慧1 徐臻2 朱宝菊2
【摘 要】 目的 探讨子宫下段捆扎法作为剖宫产术应急方案处理穿透性凶险型前置胎盘患者术中出血的可行性。方法 回顾性分析我院2014年1月～2014年12月收治的3例穿透性凶险型前置胎盘患者的临床资料。结果 1例行子宫下段横切口剖宫产术+子宫修补术，1例行子宫下段横切口剖宫产术+全子宫切除术。结论 有剖宫产史再次妊娠的孕妇，一旦发现瘢痕部位妊娠，应及早终止，术中娩出胎儿后采用止血带快速捆扎子宫下段，可以立即阻断子宫血液供应，减少术中出血量，为抢救产妇生命赢得宝贵时间。
【关键词】 凶险型前置胎盘； 胎盘植入； 捆扎法
引言
凶险型前置胎盘（Pernicious placenta previa，PPP）由Chattopadhyay[1]于1993年首次定义：上次为剖宫产此次为前置胎盘者。凶险型前置胎盘常引起严重的产科出血、弥散性血管内凝血等严重并发症。凶险型前置胎盘合并胎盘植入对母婴危害极大，一旦胎盘植入穿透子宫表面，则形成穿透性凶险型前置胎盘，是产科严重且非常罕见的妊娠并发症，严重威胁孕产妇的生命。
资料与方法
2014年1月～2014年12月在我院住院分娩孕妇共5560例，其中前置胎盘116例，穿透性凶险型前置胎盘2例。在2例穿透性凶险型前置胎盘患者中，胎盘均附着于子宫前壁瘢痕处，且完全穿透子宫肌层达子宫膀胱返折腹膜，部分穿透子宫膀胱返折腹膜浸润膀胱后壁。此外，2例患者均为完全性前置胎盘。
例1 李ⅹ，23岁，以“孕37+1周，B超发现完全性前置胎盘9周”为主诉于2014.8.17由某妇婴医院转入，孕期无阴道出血病史。孕28周时B超首次发现完全性前置胎盘，转院前2日查B超发现：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘上段厚34mm，中下段胎盘局部增厚，较厚处约66mm，位于剖宫产切口处胎盘后间隙消失，胎盘与子宫肌壁无明显分界。入院2日后行择期手术。术中发现壁层与脏层腹膜均有不同程度的粘连，脏层腹膜与子宫浆膜层也有不同程度的粘连。子宫前壁下段呈现大面积紫蓝色，血管怒张、迂曲，状似“蚯蚓”，局部隆起，上界达反折腹膜上6cm，左右两侧达子宫侧边缘，下端有粗大的血管通向膀胱后壁。原子宫切口处及切口上下3cm范围子宫肌层缺失。裸露的胎盘外仅覆盖一层浆膜。分离周围粘连，缝扎通向膀胱后壁的血管，由于无法避开胎盘及怒张的血管，尽可能靠近胎盘上方（近子宫体部）打开浆膜层，快速推开胎盘，娩出胎儿，此时出血汹涌，立即剥离胎盘，同时助手双手提起子宫切口下方，紧握住两侧子宫动脉上行支，用止血带捆绑子宫下段切口下缘，以阻断子宫血液供应，减少子宫出血。然后宫体注射缩宫素和欣母沛，处理残余胎盘，检查子宫破口情况，沿植入灶切除胎盘组织，修剪子宫破口至子宫壁肌层，局部活动性出血点行8字缝扎。松开止血带后再观察无明显出血，子宫收缩良好，即常规缝合子宫。术中出血约2500ml，输压积红细胞4u，血浆400ml。
例2 王ⅹⅹ，34岁，以“停经37+4周，B超发现完全性前置胎盘2天” 为主诉于2014.9.10由某妇幼保健院转入。住院号：308716。LMP：2011.12.20，EDC：2012.9.27。孕期无阴道出血及流液病史。有两次剖宫产史，分别为9年和4年前。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院前2日B超发现：横位，足月胎儿，胎盘位于子宫前壁，厚约35mm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，子宫前壁下段胎盘附着处肌壁显示不清。入院查体：重度贫血貌，Bp110/70mmHg，化验Hb54g/L，Plt73ⅹ109/L，肝肾功能和凝血四项均正常。入院诊断：凶险型前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫，妊娠合并重度贫血，孕6剖2人流3，横位，宫内孕34+4周。入院后先输压积红细胞4u，于9月12日行择期剖宫产术。术中见：腹膜与子宫前壁有致密粘连，分离粘连后，见子宫前壁下段广泛呈现紫蓝色，血窦怒张，局部隆起，子宫肌层缺失，状如例1。手术方法同前，因为子宫下段破损严重无法修补，再次与家属沟通后行全子宫切除术。依次按步骤切除子宫，直至结扎两侧子宫动脉后，再去除捆绑于子宫下段切口下缘的止血带，以阻断子宫血液供应。术中出血量约3000ml，输压积红细胞12u，血浆400ml。
结 果
1例行子宫下段横切口剖宫产术+子宫修补术，2例行子宫下段横切口剖宫产术+全子宫切除术。保全子宫者术中出血量2500ml，另2例术中出血量分别为3000ml、800ml。无孕产妇和新生儿死亡。
讨 论
正常胎盘的绒毛只侵蚀子宫蜕膜，不植入子宫肌层。如果某种原因导致子宫蜕膜发育不良，如剖宫产、多次分娩、多次刮宫、经宫腔肌瘤剔除术等，子宫内膜损伤或瘢痕形成，再次妊娠时，绒毛若附着在子宫内膜损伤处、瘢痕部位或蜕膜发育不良部位，便可侵蚀并植入到子宫肌层。随着剖宫产率的上升，增加了子宫瘢痕的形成几率，植入性胎盘的发生率也随之提高，非常罕见的穿透性凶险型前置胎盘也时有报道了。
穿透性凶险型胎盘植入的发生多为2种以上的高危因素所致，一般在妊娠早期受精卵着床于剖宫产瘢痕部位，导致瘢痕部位妊娠。如果患者继续妊娠，则在妊娠中晚期有发生胎盘植入或穿透性胎盘植入的可能。根据美国产科协会的报道，胎盘植入发病率为1/7000，而瘢痕子宫胎盘植入的发生率高达12％，国内报道正常子宫胎盘植入的发生率为0.005%，而瘢痕子宫胎盘植入的发生率高达9.3%[2]，由此可见，瘢痕子宫发生胎盘植入的几率明显增加。
郑云英[3]等报道3例凶险型前置胎盘并发穿透性胎盘植入的孕妇均有剖宫产史及流产刮宫史。本文中，3例孕妇均有剖宫产史，其中2例有流产刮宫史，提示剖宫产可能为穿透性凶险型胎盘发生的独立危险因素，若再有流产刮宫等子宫内膜损伤病史，则增加了再次妊娠发生穿透性凶险型胎盘的可能。
近年来，为了降低孕产妇死亡率，产科医生尝试采用了各种方法控制剖宫产术中出血量，如B-lynch缝合、双侧子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术等，最近有报道对凶险型前置胎盘高度怀疑胎盘植入者在术前先行股动脉预置管，术中新生儿娩出后，立即行动脉栓塞术，为有效抢救赢得宝贵时间 。但穿透性凶险型前置胎盘娩出胎儿的一瞬间出血非常汹涌，短期内的大量出血，即可导致循环失代偿而休克，不管上述哪种方式都需要时间和较高的技术要求。本文中采用的子宫下段环形捆扎术，无需特殊的器械要求，方法简单，止血迅速，为抢救生命“抢”出时间，术中出血量明显减少，值得临床推广。
降低凶险型前置胎盘或穿透性凶险型前置胎盘发生的关键在于预防。我们应加强计划生育宣传工作，做好产前检查及围产期保健，有高危因素者应引起重视，孕早期诊断为瘢痕部位妊娠者应尽早终止妊娠。
参考文献
[1]Chattopadhyay SK,Khariff,H,Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156
[2]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2004：6,540.
[3]郑云英，汪燕，张建果等. 凶险型前置胎盘并发穿透性胎盘植入3例分析及文献复习.中国实用医刊,2011,38(23):18-20
论文作者:徐慧1,徐臻2,朱宝菊2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：胎盘论文; 子宫论文; 凶险论文; 瘢痕论文; 穿透性论文; 腹膜论文; 切口论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;