茂名市人民医院药剂科 广东茂名 525000
摘要：目的：分析2016年我院静脉配置中心不合理处方情况，促进合理用药。方法：采用回顾性分析方法，随机抽取2016年1月-2016年12月我院临床科室发配到静脉配置中心的医嘱处方200000张，依据临床药典、药品说明书和相关询证医学指南，对各用药医嘱进行分析统计。结果：在抽查的处方中，共发现存在不合理处方172张，占总抽查率的0.086%，临床不合理静脉给药中，主要存在给药剂量和浓度不当、溶媒选择不当、用药频次不当和配伍不合理等方面问题。结论：通过对我院静脉配置中心不合理用药情况分析，静脉调配中心药师审方可有效地拦截不合理处方，为提高静脉滴注药物的临床安全、有效、合理用药提供了重大保证。
关键词：静脉配置中心；不合理处方；用药分析
我院在2014年根据建立了静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，简称静配中心），主要包括抗生素配置间，普通及营养药物配置间以及肿瘤药物配置间。通过建立PIVAS，中心日平均调配量为5000多袋，改变了以往以病区开放式发药的模式，为提高临床静置效率和安全性提供了重大的保证，但也存在不合理的用药情况。现对我院2016年1月~12月份临床静脉输液不合理处方进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
随机抽取我院2017年1月~12月份在静脉配置中心200000张处方，审方时依据临床药典，药品说明书和相关询证医学指南等，发现不合理用药的处方记录172条，按溶媒选择不当、给药浓度不当、配伍不合理进行归类分析统计。
2 结果
2.1 不合理医嘱处方类型
在抽查的200 000张医嘱处方中，共发现172例不合理用药处方，占总抽查的0.086%，溶媒选择不当处方64例，占不合理处方37.2%，给药浓度不当103例，占不合理处方59.8%，配伍不合理用药处方5例，占不合理处方2.9%。不合理用药分类见表1。
3分析与讨论
3.1溶媒选择不合理
不适当的溶媒与药物混合后可能发生一定程度的理化反应，破坏药物的结构，影响药物的溶解度，不但使药物的药效受到影响，甚至可能发生不良反应。如阿莫西林克拉维酸钾注射液只能用生理盐水配伍，因为它在含有葡萄糖、葡聚糖的溶液中不稳定，易出现沉淀，而在氯化钠中性溶液中性质较稳定；泮托拉唑为质子泵抑制剂，在酸性环境中其化学结构易发生变化，稳定性降低，出现聚合和变色现象，葡萄糖注射液多偏酸性，常用生理盐水稀释。
我院中药注射剂溶媒选择不合理涉及品种主要有参附注射液、丹红注射液、红花注射液、大株红景天注射液、肾康注射液、生脉注射液等。由于中药注射剂成分比较复杂，所含蛋白质、酶等大分子物质，当遇到钠离子等电解质时容易析出，因此一般不适宜选择含有电解质的溶媒，比如0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等，而应选用没有离子的葡萄糖注射液或木糖醇注射液[1]。同时中药注射剂大部分都是偏酸性，而5%葡萄糖注射液的pH3.2~5.5，也是偏酸性，它们之间酸碱性接近，因此大多中药注射剂在5%葡萄糖注射液中比较稳定。
我院化疗药溶媒选择不合理主要涉及品种有紫杉醇脂质体、注射用吡柔比星、注射用奈达帕、注射用依托泊苷等。紫杉醇脂质体只能用5%葡萄糖注射液溶解于稀释，不可用生理盐水或其他溶媒溶解稀释，以免发生脂质体聚集[2]。依托泊苷在葡萄糖注射液中可能形成微粒沉淀、产气而失效，故应该用0.9%氯化钠注射液稀释；吡柔比星也应该用5%葡萄糖注射液溶解，因为吡柔比星在0.9%氯化钠注射液中受pH值的影响可能导致效价降低或出现浑浊[3]。注射用奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液合用，易于氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使其效价降低，增加其不良反应，因此奥沙利铂应该用5%葡萄糖注射液稀释后使用[4]。而奈达帕则不宜使用氨基酸输液、pH5以下的酸性输液，如5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠输液等。
另外，脑蛋白提取物，其说明书上注明其主要成分为氨基酸和多肽类物质，不能与氨基酸注射液在同一瓶中输注，应该用250ml 0.9%氯化钠注射液稀释后使用。脱氧核苷酸钠是一种遗传物质，与蛋白质结合形成核蛋白，与氯化钠合用会发生盐析作用，因此应该选用5%葡萄糖注射液作为溶媒。蔗糖铁注射液说明书中明确指出其只能与0.9% 的生理盐水相配合，故不应该用葡萄糖稀释。多烯磷脂酰胆碱注射液说明书中明确指出只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，严禁用电解质溶液稀释[5]。
3.2给药浓度不当
临床用药剂量是按照中国药典和药品说明书使用，如果用药剂量过大，会增加不良反应的发生率；剂量过少，达不到应有的治疗效果。例如，注射用青霉素钠的最高剂量为每日 2 000万单位，浓度过高，会出现痉挛、抽搐和精神障碍等青霉素脑病症状；长春西汀输液中含量不得超过 0.06 mg/ml，否则有溶血的可能；盐酸万古霉素成人每日常用剂量为 2 g，分 2 次静滴，给药速度不高于 10 mg/min，浓度过大可引起耳毒性和肾毒性等不良反应。
我院给药浓度不当多为中药注射剂，涉及主要品种有艾迪注射液、香菇多糖注射液、注射用益气复脉、苦碟子注射液、参附注射液等。过高的药物浓度往往会影响药物的稳定性和治疗效果，增加药物的不良反应。虽然说临床上很多患者需要限制补液的量来避免水肿等情况，然而，我们发现有大部分不合理的医嘱是同一医生所开，并且多次出现类似情况，这说明这些不合理的用药方式已经成为临床医师的习惯，并不一定是医师出于患者病情考虑。5ml蔗糖铁注射液最多只能稀释到100ml生理盐水中，说明书明确指出，为了保证药物的稳定性，不允许将药液配成更稀的溶液[5]。
3.3 配伍不合理情况
正确的药物配伍是临床疗效和安全性的重要保障。药物配伍不当，不但可能会使药物失效，还可能发生毒副反应。如磺胺类药物不宜与碳酸氢钠配伍，否则易析出磺胺结晶，与氯化铵、氯化钙合用则会增加泌尿系统毒性；胰岛素属于弱碱性的药物，而维生素 C 是弱酸性的药物，两者配伍可使胰岛素效价降低；维生素 C 在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，血糖升高，不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞。
3.4 给药途径不当
同一药物，给药途径不同，生物利用度也不相同。部分药物只能采取肌肉注射或静脉滴注；给药途径错误可能会引起严重不良反应，严重者甚至危及生命。如维生素 B12注射液，只能采取肌肉注射，静脉注射会引起严重的血管痉挛性疼痛等不良反应。两性霉素 B 注射液只能采取静脉注射，不能肌肉注射，肌肉注射吸收量甚微，起不到应有的治疗效果。
我院静配中心PIVAS软件内嵌入了合理用药软件，可根据药品说明书和注射药物配伍禁忌表进行自动复筛查拦截，可确保配伍用药安全。
综上所述，我院临床静脉输液存在一定的不合理用药隐患，静配中心药师审方可有效地拦截不合理处方，预防和减少因不合理用药引发的不良事件，对促进临床安全、有效、合理用药具有重大意义。
参考文献：
[1]李铁等，静脉药物调配中心284例不合理处方分析[J]。中国血液流变学杂质，2013.03.069.
[2]杨燕等，我院静脉药物配置中心常见不合理处方分析[J]。中国药房，2011，22（42）：3966-3968。
[3]刘晓东等，药师在静脉药物配置中心审方工作中的价值与体会[J]。中国药房，2007，18，（7）. 554-555。
[4]毕瑞等，我院细胞毒药物不合理应用的处方分析[J]，中国药业，2011，20（18）：45-46。
[5]杨亚鹏等，我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J]，中国保健营养，2013，12（上），（7270-7292）。
论文作者:袁圣勇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/10
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