广州市第一人民医院 广州 510000
【摘要】颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安尽快渡过手术关。现将护理体会总如下。
【关键词】颅脑术后；颅内血肿；电解质；护理
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-140-02
1. 临床资料
本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。发生血肿7例，占4.5%.其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。其中4例发生电解质紊乱，经治疗、及时纠正电解质紊乱，患者得以转危为安。
2. 临床表现
血肿常发生于术后24～48内，半数以上在12h内，2/3在3d内，临床特征为急性颅内压增高。
2.1 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。
2.2 幕下血肿亦首先表现为意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。
2.3 出现电解质紊乱的病人严重者会出现神志改变，心电图的改变，皮肤黏膜的改变，肌腱反射兴奋性增强或减弱。
3. 病情观察
3.1意识状态的观察 意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据医学教|育网搜集整理患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，3～8为重型、9～12为中型、13～15为轻型。记分时应注意以下几点：（1）麻醉清醒后立即记录，作为以后比较的基础分；（2）意识改变较突然，术后早期15～30分钟记录一次，稳定后间隔时间可适当延长；（3）镇静药干扰意识观察，故应慎用；（4）失语、肢体运动障碍影响动作的完成，应予以鉴别。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。
3.2生命体征的观察 颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变—血压升高、心率徐缓、呼吸减慢，即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿，而且说明颅内压已重度升高。
3.3瞳孔的观察 术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征，分析瞳孔散大时应注意以下几点：（1）正常瞳孔直径为2.5～4.5mm，双侧等大正圆，若相差大于0.5mm，则对诊断有意义；（2）瞳孔散大绝大多数出现于病变（即脑疝）同侧，偶可在对侧；（3）脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪；（4）手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大；（5）眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大，应予鉴别。
3.4颅内压的观察 高颅压时除有Cushing氏反应外，腰穿压力在1.96kPa以上（侧卧位），站立与平卧时，头痛无明显改变，颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。
3.5引流液及伤口的观察 颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血肿形成时，引流却往往不能奏效，故不能根据引流量诊断或排除血肿形成，疑有后颅凹血肿，应查看伤口张力，因枕部的骨板多在开颅时咬除，有血肿时局部张力较高。
4.护理
4.1当在临床观察中疑有血肿形成时，应立即报告医生，并在最短时间内积极做好术前准备，施行血肿清除术。
4.2术后要随时保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿，导致脑血管扩张，毛细血管通透性增加，引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人，应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法，但要注意避免剧咳；对于不能自行咳痰的病人，应给予吸痰，每次吸痰不宜超过15s，痰液粘稠者，可雾化15分钟后吸痰效果最好；对于已出现病理呼吸等生命体征改变者，应立即行气管插管或气管切开，利用机械通气辅助呼吸。
4.3 根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物，正确记录24h出入量及脑脊液量，床头抬高20.～30.，以利颅内静脉回流，给予氧气吸入，高热者，积极降温，避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因，对于突然躁动不安的病人，不能单纯地约束病人，而是要认真查找原因，颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁，然后要积极处理好这些问题。
4.4 加强对引流管的护理颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，避免牵拉，更换时注意无菌操作。
4.4.1脑室引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压；早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天可略带血性，以后转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或颜色逐渐加深，常提示脑室内出血。应立即报告医生进行处理。最多不超过5～7天，过久可致颅内感染，拔管前一天应夹管，观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。
4.4.2创腔引流
颅内占位性病变手术摘除后，于创腔内放置引流管，目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，术后48小时后，可将引流袋略为放低，以引流残留液体，使脑组织膨起，减少局部残腔。与脑室相通创腔引流，应适当抬高引流袋，一般于术后3～4天拔除。
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4.4.3 硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧，以利引流，引流袋低于创腔，不宜使用强力脱水剂，也不过分限制水分，以免影响脑膨隆，术后3天可考虑拔管。
4.5 钾的代谢异常
有低钾血症和高钾血症，以前者为常见。
1 低钾血症 血清钾的正常值为3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低钾血症。（1）常见原因有：1）长期进食不足。2）应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。3）丢失过多：呕吐、持续胃肠减压、禁食等。
（2）临床表现
1）肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。
2）胃肠道的症状：口苦、恶心、呕吐和肠麻痹、腹胀。
4.心脏受累主要表现为传导和节律异常。病人出现心律不齐。
典型的心电图：T波降低、变宽、双相或倒置，随后现ST段降低、QT间期延长和U波。
5.代谢性碱中毒，反常性酸性尿。
（3）处理原则
1）治疗原发病
2）补充钾盐 可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血清钾＜3mmol/L，给K＋200～400mmol（每克氯化钾相等与13.4mmol/L），一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3．0～4．5 mmol/L，补给K＋100～200mmol，一般即可提高血清钾1mmol/L。
轻度缺钾，尽量口服补钾，10％KCL
重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾。
静脉补钾时的注意事项：见尿补钾（40ml/L或500ml/日）；浓度不宜超过0.3％；滴入勿快，不宜超过20～40ml/L；每日补钾不宜超过100～200mmol/L；禁止静脉推注。
2高钾血症 血清钾超过5．5mmol/L时
（1）常见病因：1）进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等。③经细胞的分布异常，如酸中毒。
（2）临床表现
1）神经肌肉
轻度：神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。
严重：有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。
2）心脏损害：常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。
（3）处理原则
1）停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物.
2）对抗心律失常 静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20m.
3）降低血清钾浓度
A：使K+转入细胞内，静脉注射5％碳酸氢钠溶液60～100ml后，继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml。25％葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加1u胰岛素，作静脉滴注，必要时，每3～4小时重复给药。
B：促使K+排出，速尿40mg静推；口服阳离子交换树脂（每日口服4次，每次15g）或保留灌肠；有腹膜透析和血液透析。
4）治疗原发病。
4.6中心静脉压（central venous pressure，CVP）的测定
CVP是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。用朔料导管通过周围静脉送至上、下腔静脉可测得，也可用飘浮导管测量。正常值是0.49~1.18kPa（5~12cmH2O），是反映右心功能和血容量的常用指标。
1）CVP低，血压降低——提示有效血容量严重不足，应迅速补充液体。
2）CVP低，血压正常——血容量不足，适当补液。
3）CVP〉1.47kPa（15cmH2O），血压降低——可能有明显心力衰竭或血容量相对过多，且有发生肺水肿的危险应暂停或严格控制输液速度及给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管。也可静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加，
1）CVP高，血压正常——容量血管过度收缩，应舒张血管。
2）CVP正常，血压低——心功能不全或血容量不足，补液实验：等渗盐液250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高0.29~0.49kPa（3~5cmH2O），提示心功能不全。
注意：1）连续测定CVP和观察其变化，要更可靠。CVP仅能反映右心室充盈压，必须同时监测肺动脉压、肺动脉楔压（PCWP）、心排血指数（CI）等，才能正确判断肺循环和体循环的充盈状态。
2）在锁骨下静脉、锁骨下静脉与颈内静脉交界处、股静脉插管，穿刺前两处以右侧首选。锁骨下静脉可能并发空气栓塞或气胸，因此锁骨下静脉与颈内静脉交界处为首选。
3）每次测量前要调压力零点水平为仰卧位背上10cm或胸壁厚度一半（相当右心房的位置）。
4）最好用双腔穿刺管，不在测CVP的同一管输液、输血、血管扩张或收缩剂、脂肪乳等大分子液。
5）心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右室心肌梗塞等也可导致CVP升高；腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉测CVP可显著增高。
4.7做好健康宣教及心理护理
嘱患者卧床休息，要告知患者及家属与疾病相关的健康知识，使其消除焦虑和恐惧心理，保持良好心态，积极配合治疗和护理，特别是不能随意拉扯引流管与剧烈活动，以达到顺利康复的目的。
结论：
颅脑手术后并发颅内血肿患者合并电解质紊乱病人病情较重，病人及家属都会比较焦虑，对治疗及护理都不了解，要耐心解释及时与其沟通，争取得到病人以及家属的配合与支持，树立康复的信心，及时发现病征，及时纠正电解质紊乱对康复有着极其重要的影响。
参考文献：
[1]孟承伟主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1999.15～24。
论文作者:刘对婵
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
标签：血肿论文; 静脉论文; 术后论文; 颅内论文; 病人论文; 电解质论文; 瞳孔论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;