文悦丹 （鞍山市中心医院妇产科 辽宁鞍山 114000）
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0044-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的宫腔异位妊娠[1]，其发生率为1：1800～1：2216[2]，处理不当将导致子宫破裂和大出血，危及生命，随着剖官产率的不断升高CSP日益增多，越来越受到临床工作者的重视。本文就CSP在诊断与治疗方面的研究现状综述如下。
1 CSP的病因
CSP的病因目前不明确，有多种学说，多数学者支持子宫切口缺损学说[3]，子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁而发生子宫破裂出血。臀先露剖宫产、多次剖宫产、缝合技术和缝合方法有缺陷为其危险因素。裂隙的形成与多次刮宫、多次剖宫产所致子宫内膜损伤有关。
2 CSP的诊断
CSP的诊断一般通过了解患者的病史、临床症状、超声检查并结合?—HCG水平。主要与宫颈子宫峡部妊娠或自然流产鉴别。经阴道超声是诊断CSP的金标准，有文献报道其诊断灵敏度达85.4%[4]。CSP的超声特征为：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘫痕处。②宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔相连接。③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接。④妊娠物与膀肌之间的子宫肌层变薄，分界不清。⑤与无血流的流产胎囊相比，CSP的胎囊血流丰富。⑥子宫矢状面扫视到羊膜腔，胎囊与膀肌之间子宫前壁肌层连续性缺乏。⑦胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是，胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。经阴道超声检查无法确诊时可采用磁共振成像（MRI）、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜及病理等检查协助诊治。
3 CSP的治疗
治疗的关键是早期诊断，一经诊断立即住院，及时终止妊娠。治疗方案包括药物治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术及病灶切除术以及综合治疗等，需综合病情及医院技术力量选择适当的治疗方案。
3.1 药物治疗 适用于妊娠9周以内，胚胎顶臀长＜10mm，无胎心搏动，血β-HCG＜10000ｕ／L的患者[5]。药物治疗首选MTX。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡。MTX给药方式有全身和超声引导下胎囊内局部注射用药。MTX 可单剂（50mg／m2）肌肉注射或20 mg／d静脉注射，5天为1个疗程，共用2-3个疗程。MTX全身治疗也可联合米非司酮用药治疗，米非司酮50mg，2次／d，共3d。MTX局部用药，能减轻MTX的不良反应，如胃肠道反应、脱发、口腔炎、肺炎等。药物保守治疗中，血β-HCG下降缓慢，有可能在治疗中发生大出血或破裂，要加强监测，每周复查血β-HCG和B超以判断疗效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在治疗过程中如有大出血等情况需辅助治疗如子宫动脉栓塞术、宫腔填塞术、子宫切除术等方法。
3.2 刮宫术 由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘫痕部位结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，绒毛组织易植入肌层，刮宫时易并发大出血。有研究认为[6]刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至<100 IU／L、妊娠物≤3 cm、距浆膜≥2 mm、彩超血流不丰富者行低压清宫术。术前一定要备血并做好一旦出血多随时开腹手术准备。
3.3 病灶切除术 病灶切除术包括经腹、经宫腔镜及经腹腔镜三种方式。开腹手术创伤大，恢复慢，多在紧急情况下使用。宫腔镜及腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快等特点，随着微创技术的不断推进，宫腔镜及腹腔镜下病灶切除的方式被越来越多的应用。选择宫腔镜及腹腔镜切除病灶根据患者具体情况，若病灶主要凸向宫腔内生长选择宫腔镜，病灶侵犯子宫肌层较深，病灶主要向腹腔内及膀胱内生长则选择腹腔镜[7]。另有宫腔镜和腹腔镜联合切除子宫切口妊娠病灶取得成功的报道。亦有经阴道病灶切除术报道，具有疼痛小，术后恢复快特点，但术中暴露术野较困难。
3.4 子宫动脉栓塞术（UAE）UAE是一种介入治疗手段，经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，栓塞后(14～21)d血栓开始吸收，3个月后吸收完全。子宫动脉栓塞术与刮宫或MTX注射联合应用是最近兴起的一种治疗措施，疗效迅速可靠，做为一种保守治疗方案被妇产科广泛运用。UAE联合MTX治疗CSP具有明显的优势：(1)提高宫颈局部的血药浓度，有效杀死胚胎组织，使胚胎组织变性坏死，甚至自然脱落，有利于胚胎消除。(2)动脉栓塞致胚胎局部缺血、缺氧、药物浓度增高，更有利于胚胎的萎缩及坏死。(3)可迅速有效地控制大出血，减少清宫术中和术后大出血的机率，提高保守治疗的成功率，且病灶清除后，血β-HCG下降快，月经复潮所需时间短。(4)栓塞剂吸收后子宫动脉能再通，保留了生育功能。栓塞双侧子宫动脉同时灌注MTX100mg治疗CSP疗效可靠，止血迅速，且并发症较少，值得临床推广。
3.5 子宫次全切除术或子宫全切术 在紧急情况下，出血多，破裂部位周围血管怒张，出血凶猛无法控制，无生育要求等情况下，为了保全生命可行子宫全切或次全切除术，但此方法创伤大，故不提倡。
综上所述，对于剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的患者应提高认识，在临床上做到早诊断、早治疗、终止妊娠减少子宫破裂、大出血的危及患者生命的并发症，保留患者的生育能力。产科医生应严格掌握剖宫产指征.降低剖宫产率，提高剖宫产手术质量以及缝合技术。并避免多次宫腔操作以及过度刮宫，避免CSP的发生。
参考文献
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论文作者:文悦丹
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：子宫论文; 栓塞论文; 病灶论文; 动脉论文; 瘢痕论文; 胚胎论文; 术后论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;