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中图分类号R197.1 文献标识码A DOI.10.3870/YXYSH.2009.06.007
一个国家的医疗保障制度选择与其政治制度、经济体制和社会发展有密切关系[1]。笔者对美国实施的商业医疗保险、英国和加拿大实施的国家医疗保险和中国当前包含基本医疗保障、公费医疗和新型农村合作医疗的混合模式进行比较分析，以考察不同医疗保障模式对医疗服务供方内部产生的影响，以及供方如何应对相应的制度模式。
1 市场型医疗保障引致的合约变迁
作为市场经济国家的典型代表，美国的市场型医疗保险实施得较为完善。1930年代罗斯福总统实施社会保障制度改革，1965年美国国会通过老年人权益法案和穷人法案，为老年人提供老年医疗保障(Medicare)，为穷人提供医疗救助(Medicaid)。1960年代诞生的美国管理型医疗模式，初衷是提高医疗服务质量和提供预防保健服务，之后发展了控制医疗费用的功能[2]。确切地说，管理型医疗模式是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。
1.1 两种组织一体化的观点
交易成本和规模经济理论的观点认为，医院/医生一体化可以降低交易成本，因而可以提高效率和质量，效率的提高则使得管理型医疗保障可以在不牺牲质量的情况下降低价格，即一体化可能降低价格且无质量损失。相反，政治选择或者谈判力量的观点认为，医院/医生的联合可以增强与第三方付费(管理型医疗及其他保险方)价格谈判力量，因而可能提高医疗服务价格[3]。
管理型医疗模式出现之前，对医生的支付体系是按项目付费，对医院的支付体系是成本加成的付费方式，因此医院/医生之间并没有经济动因去合作以获得规模经济。管理型医疗不断扩张之后，1984-1999年间单独开业医生逐年下降，而作为雇员到医院执业的医生逐年增加，医生雇员增加的比率正好抵消单独执业医生降低的比率，见图1。这说明，医生为应对管理型医疗的压力会主动与医院寻求联合。
1984-1999年美国医生开业情况变化
单独执业医生减少正好被医生雇员数的增加抵消
Centers for Medicare & Medicaid Services
图1 1984-1999年美国医生执业状况
1.2 不同一体化组织中的契约特征
美国具有长期的市场经济历史，各专业的医生联合起来形成医生公司组织，医疗市场的发展直接体现医生价值，医生基本自由流动，可以签约于不同的医生公司。从美国医生公司开始兴起，到1990年代末，医院/医生的一体化发展形成趋势，出现多种模式的一体化组织，主要包括独立医生组织(Independent Physicians Associations，IPAs)、开放的医生/医院组织(Open Physician-Hospital Organizations，OPHOs)、紧密的医生/医院组织(Closed Physician-Hospital Organizations，CPHOs)和完全一体化组织(Fully Integrated Organizations，FIOs)。这些组织表现的契约特征见表1。①医院作为独立医生组织仅提供管理型医疗保险签约的协助，并不承担其他相关作用。②较为开放的医生/医院组织中，医院将为医生提供某些管理服务，比如提供救护设施。这类组织允许医生维持独立工作空间并独立开业，仅依靠合同联系彼此。③紧密协作的医院/医生组织将会考察医生提供服务的质量与成本因素，医生与医院建立排他性关系，因此可以通过标准规范获得效率提高，以降低产出成本并可能提高质量，也可能因为联系增强及与付费方的谈判力量加强而提高价格。④完全一体化模式则为医院雇用医生，这是一种联系紧密、完全排他的实体关系。医生是支取固定工资的雇员，医院购买医疗资产和智力资产，并可能将医生置于集权化的管理模式之中。
1.3 小结
研究发现，医院和医生之间快速一体化的原因，是为了应对管理型医疗模式快速扩张产生的垄断力量。医院和医生一体化以形成合作力量，加强市场谈判能力，因而可能提高价格，这也是医疗服务成本上升的根源之一。市场力量观点得到强有力的支持。例外的情况是，大型非营利教学医院更趋向于形成完全一体化组织。这类完全一体化组织与独立医院组织相比价格不高且成本不低，但它们与其他形式的医院组织相比提供医疗服务的质量更高[4]。
2 国家医疗保障制度下的合约僵制
加拿大全民医疗保险依据1984年通过的《加拿大卫生法》建立，政府作为保险人而形成单一保险人制度。联邦政府负责税收和医疗保险资金的发放，通过国家卫生资金转移支付到省或地区政府，省或地区是资金的管理者和责任人。卫生服务的价格由省医师协会与省政府共同协商确定，省内同种医疗服务的价格相同。患者以医疗卡作为记账凭证，医生接诊则向政府主管部门申请报销。医院的费用必须限定在医院与地方政府商定的预算数额内，政府不保证追加超支，医院有控制总费用的压力[5]。
英国国家卫生服务计划(NHS)涵盖全部国民，NHS完全垄断医疗保险服务的提供，英国私立医疗保险仅占极小的份额。NHS的资金完全来自于税收，并已实现为全体英国公民提供几乎免费的医疗保险的目标。在这样的体制下，参保人就必然有过度利用医疗服务的道德风险。
2.1 完全一体化的雇佣关系
加拿大的医院对雇佣的医师一般以工资形式进行支付，对医生的年收入和服务费有封顶限制，超出部分只能得到部分补偿。医生费用偿付以按服务项目付费为主，此外还有按人付费、以小时支付和服务合同支付。加拿大医学会2004年进行的国家医生调查(National Physician Survey，NPS)数据显示，51.5％被调查者表明其主要收入(90％以上)来源于按项目付费的制度[6]。
英国的医生以类似国家公务员的身份受雇于医院，几乎所有医生都在政府的直接领导下工作，几乎所有的医院都为政府所有。医生按照规定获得固定的工资，缺乏提供必要的医疗服务的动力。为减少支出，国家卫生局对医生工资制定上限，并推迟新技术的引进。低工资、低威信以及不断增加的管理限制，使得许多高级医生灰心丧气，越来越多的高级医生选择提前退休，其结果是患者深受其害，医生短缺的危机可能使在医院的等候名单变得更长[7]。
2.2 完全一体化组织面临的挑战
加拿大是国际经济合作与发展组织中唯一不允许私人保险对公共保险计划再保险的国家，也是经合组织中唯一不允许医师向患者收取服务费和额外费用的国家。随着社会需求和医师工作压力的增加，医师对制约他们的行医行为和收入的公共医疗保险制度不断提出质疑。有的省份如阿尔伯塔省、安大略省和魁北克省的一些医师早就脱离省医疗保险计划，开始公共医疗诊断服务私人化的尝试。2005年6月，加拿大最高法院判决魁北克省政府“阻止私人医疗保险对加拿大公共医疗保险涵盖的医疗服务项目再保险的禁令”违反了加拿大人权宪法，这一历史性判决为个体独立执业提供了更多的可能性。2005年的统计显示，魁北克省希望脱离公共医疗体制的医师已经达到60％，说明未来几年大批医师可能脱离国家医疗保障制度约束，寻求为患者提供私人服务[8]。
2.3 小结
单一的医疗保障制度的特征是单一医疗服务供给者和单一的医疗价格体系，同时管制医生收入，以此来抑制医疗总费用上升。制度的初衷无可厚非，但导致的结果则是医疗服务产出效率低下，病人治疗的等候时间延长。在国家医疗保障机制前提下，医生因市场流动和价值体现的激励，又在努力寻求提供分成合约/绩效合约的体制安排。这一现象提示，在国家医疗保障机制下固定工资合约呈现向分成契约的演变趋势。单一化的国家医疗保障体制所形成的合约僵制，结果是医疗服务提供的不足，服务产出的效率较为低下，不能较好地满足参保人群的医疗服务需要，同样被媒体、学者和利益相关者所批评。
3 混合多元医疗保障制度下的合约扭曲
我国的医疗保障制度因市场经济改革而发生演变。计划经济时代以公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗覆盖全体人群，1990年代的国企改革促使政府下决心建立基本医疗保障制度，主要以工作身份获得保障，称之为城镇职工基本医疗保险。国家十一五规划则将建立全民医疗保障。目前全国13.2亿人中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人，其中城镇职工参保人数突破2亿人，城镇居民参保人数1.17亿人，新农合参保人数8.15亿人[9]。
3.1 中国的混合多元医疗保障
我国当前的医疗保障模式以基本医疗保险、公费医疗和新型农村合作医疗三类为主。基本医疗保险以地区为统筹单位，去异地治疗仍需要全额缴费，等同于自费病人。表2数据为第三次全国卫生服务调查结果，显示了被调查地区居民参加不同医疗保障方式的构成情况[10]。
尽管1998年我国建立了城镇职工基本医疗保障制度，但样本中城乡自费病人比率仍然达到70％，2003年城市中近一半的居民是自费，而农村完全自费的居民占近80％。我国目前的医疗体系实质上仍以自费病人为主，尽管医疗保障的模式多元化，有基本医疗、公费医疗、劳保医疗、合作医疗、商业保险等保障形式，但其覆盖面仅为30％，即2/3的人依然是自费病人，完全由自己负担全部医疗费用。实际上，我国目前的医疗体系可称之为混合多元医疗保障。在当前国内基本医疗保险逐步扩大覆盖面的前提下，医院/医生固有的一体化格局使得医疗提供方占据信息优势，其价格谈判能力极强，医疗服务费用是否降低仍需相关利益各方更多的努力。
以北京实施医疗保险为例，基本医疗保险制度强制推广，医院病人多元化但自费病人占一半以上。自费病人因其分散性而难以形成与服务提供方博弈的力量。基于诱导需求和道德风险的理论，医院/医生仍然欠缺动机去控制医疗费用，多数医院/医生对政府基本医疗保险制度持观望态度，合作意愿不强烈。1999年北京市医保管理部门的抽查中不符合报销规定的费用点占核查总费用的10.23％，医院在宣传、执行医疗保险有关政策方面存在较多问题[11]。
3.2 混合多元保障模式下的合约扭曲
在混合多元医疗保障模式下，医生/医院固有的雇用契约是其合作的原因，医生收入的来源类似公务员，以岗位工资和绩效工资构成收入的主要组成部分，岗位工资类似于固定工资合约，而绩效工资则类似于分成合约[12]。只要医院收入足够高，医生从中获得的收益就相对较高，此时的契约关系表现为固定工资合约与分成合约并存的局面。契约的演化表现为固定雇用关系下的医生兼职、可能提供过度医疗等，其本质则是医生收入通过隐性的分成机制显现出来，或者可能通过增加医疗市场交易成本使医生获得额外收益。隐性分成观测的困难使得人们无法度量医生的真实收入，不可观测性使得契约执行完全扭曲于设计初衷。
一方面，医生作为雇员固定在医疗机构中，具备英国、加拿大等国家医疗保障制度的特征，即医生收入受到管制，病人可能因为免费治疗(离休干部医疗和公费医疗)而过度利用医疗服务，医生可能因为固定工资的原因消极服务。另一方面，又因为分成的刺激因素而过度医疗，过度医疗的提供使医生薪酬机制扭曲，医生部分灰色收入的不可观测的特点，使得医生收入表现为软约束，一部分可控，另一部分完全不可控。政府推行医疗卫生行业商业贿赂的治理，或许是不得已而为之的权宜之计。
4 结论
国家因政治制度、经济体制和社会发展水平不同而实施不同的医疗保障计划。医疗保险计划多元形态下的发达国家，医院/医生契约关系面临多元的外部环境，面临多样化的付费补偿方式。独立性较强的医生团体可能与医院建立多样化的契约模式，分成合约向固定工资合约变迁，这一过程中松散契约转变到完全一体化组织的契约模式。在管理型医疗发展较为完善的国家和地区，契约模式的转变将对医疗服务产出产生不同的结果，可能是价格上升或质量下降。
单一模式的全民医疗保障体制中，医院/医生契约关系模式较为单一，医生缺乏激励机制来提高医疗服务产出，因而出现全民保障体制下医疗价格低，医生激励也低的局面，致使医疗服务需求不能得到满足，因而也呈现出效率低下的可能性，比如手术等候时间远超出疾病治疗最佳时机。
在混合多元的医疗保障制度下，因市场经济处于发展阶段，政府对医生流动实施较强的管制[13]，契约关系扭曲导致医生薪酬由分成和固定工资混合而成，两部分工资界限不清产生混乱现象，这种混沌现象使得医生的收入成为“黑箱”，合约的选择将直接影响医疗服务供方交易成本的变动。重视医生的合约选择和强调医院的合约选择变得更加重要。相关的比较和综合变化如表3。
