山东大学齐鲁医院青岛院区小儿外科 266000
摘要：肾积水是小儿泌尿系统最常见的畸形，由于该病症状较轻或无特殊症状，通过病史问诊、临床表现和查体等诊断较困难，因此往往需要通过实验室检查和影像学检查来确诊及评估病情的严重程度；治疗方式中，根据肾积水的程度不同，可选择保守治疗或手术治疗，保守治疗的患者需通过辅助检查了解病情的转归，而手术治疗的患者亦需通过实验室和影像学检查来评估手术效果及预后。因此，实验室和影像学检查与该病的诊断、治疗、随访等方面联系密切。
关键词：肾积水；儿童；实验室检查；影像学检查
[Abstract]Uronephrosis is the most common urinary system abnormalities in children.This disease with mild symptoms or no symptoms is diagnosed hardly only by medical history，clinical manifestation and physical examination，so we usually need laboratory examination and imaging examination to diagnose the disease and assess the severity of illness.The treatments of puerile uronephrosis include conservative treatment and surgical treatment by means of disease severity.With the help of laboratory examination and imaging examination，doctors can not only understand the changes in disease of the patients with conservative treatment but also assess operation effect of the surgical patients and judge their prognosis.In general，laboratory examination and imaging examination have close contact with diagnosis，treatment and follow-up of puerile uronephrosis.
[Key words]uronephrosis，children，laboratory examination，imaging examination
1. 肾积水
1.1. 简介 肾积水是小儿泌尿系统常见畸形之一，它是尿液引流不充分或尿液逆流而导致的肾盂集合系统或（并）输尿管全程扩张。引起小儿肾积水的原因大体包括：肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管末端狭窄、输尿管囊肿、膀胱输尿管返流、肾重复畸形、后尿道瓣膜等，其中肾盂输尿管连接部梗阻最为常见，占小儿肾积水的85%以上。肾盂输尿管连接部梗阻具体原因包括：肾盂输尿管连接部管腔狭窄、输尿管内瓣膜或息肉、输尿管迂曲、输尿管开口于肾盂高位、迷走血管压迫输尿管等[1]，其中肾盂输尿管连接部管腔狭窄、输尿管迂曲较为常见。
1.2. 诊断与治疗 由于小儿肾积水早期多无明显症状，因此，实验室和影像学检查对该病诊断、治疗方面的作用及意义很大。诊断肾积水的检查方式多种多样，每一种检查方式都有独特的优势，但相对的，也一定有局限性。传统的检查方式沿袭至今，其地位不可撼动，而新出现、新发现的一些检查方式，在一定程度上弥补了传统检查方式的不足，越来越多的被临床所使用，使临床诊断肾积水、评估肾功能等方面更加精确。
治疗方案上，大体分为保守随访观察与手术治疗。一般认为，轻度甚至中度的肾积水，积水未进一步进展或逐渐减轻，可保守随访观察，反之，重度积水，或积水呈进行性加重，则需积极手术治疗。手术后需要一个长期的随访过程，这个过程中，评估手术效果、判断患者预后，仍需在各种检查的帮助下进行，因此，肾积水的治疗、预后与实验室和影像学检查是密不可分的。
2. 影像学检查
2．1. 多排螺旋CT（MSCT）具有低电离辐射、高扫描速度、高分辨率的优点，并可多角度、立体显示泌尿系统全程的形态结构及其变化[2]。与其他检查方式相比，MSCT具有扫描时间短、图像分辨率高、多方位立体成像等诸多优势，对小儿肾积水梗阻部位、原因、合并畸形或肿瘤的判定具有较高准确性，同时测量肾实质厚度比及肾实质相对灌注指数对患肾功能可行半定量分析，用于指导临床治疗方案的制定[3]。
MSCT成像下，参考SFU（The Society of Fetal Urology）分级标准对肾积水严重程度进行分级：0度（正常）：肾盂前后径在轴位及斜矢状位CTU上宽度＜10mm，肾盂肾盏形态无异常改变；Ⅰ度（轻度）：肾盂前后径宽度＞10mm，肾小盏穹隆变钝；Ⅱ度（中度）：肾盂前后径宽度＞20mm，肾小盏杵状扩大，肾大盏颈部变宽；Ⅲ度（重度）：肾盂前后宽度＞35mm，集合系统呈巨大囊腔样改变，伴有肾实质厚度明显变薄[3]。
2.2. 三维超声 随着B超诊断仪器的不断进步，三维超声正逐渐走向临床。
在小儿肾积水方面，三维超声目前主要应用于：对肾积水患儿行三维超声检查后，通过QLab等软件对图像进行处理，可以测量肾盂肾盏容积（pelvicaliceal volume，PCV）、肾脏容积（renal volume，RV），并通过PCV、RV计算肾实质容积（renal parenchymal volume，RPV）（RPV=RV-PCV）及RPVR（RPVR=RPV/RV），间接评估肾功能[4]。时博等人[4]对25例单侧肾积水患儿进行三维超声检查，通过测量、计算比较双侧肾脏的RV、RPVR，结果表明，患侧RV明显高于健侧，患侧RPVR明显小于健侧，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。
2.3. 核素肾小球滤过功能显像 肾动态显像为静脉注射能为肾实质摄取且迅速随尿流排出的显像剂，用SPECT或CT快速动态采集双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。
肾动态显像较B超对肾积水有更高的检出率。它既可观察患肾的形态及梗阻部位，也可据肾图分析受累肾的SF，对小儿肾积水的诊断、治疗方式和手术时机的选择以及疗效评价有重要意义[5]。
喻岳超等人[5]对140例肾积水患者行放射性核素、肾动态显像检查，显像剂为99Tcm-DTPA，所得肾图结果显示：肾动态显像呈持续上升型的曲线为112个（67.47%），抛物线型为12个（7.23%），高水平延长线型28个（16.87%），低水平延长线型14个。其中以持续上升型居多，即多数积水肾脏的肾图呈梗阻型表现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这种持续上升型曲线中，单侧多见于急性上尿路梗阻，双侧多见于急性肾衰或下尿路梗阻所致的双侧上尿路不畅。
3. 实验室检查
3.1. 血管紧张素原测定 血管紧张素原是血管紧张素的前体，是一种主要由肝脏持续合成并释放入血液循环的α-2球蛋白，它通过肾素、血管紧张素转化酶、血管紧张素酶等的作用，转化为血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等而发挥不同的生物学效应。
近来，越来越多的学者开始关注尿血管紧张素原（uAGT），它可以直接反映肾内肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）的活性[6]，间接反映了肾损伤的程度，因此可作为先天性肾积水的检测指标之一。
检测方法如下：（1）清晨收集患儿新鲜尿液10ml，放冰水浴中冷却，2000 转/分4℃离心20分钟，仔细收集上清液，分装后-20℃冰箱保存，保存过程中如有沉淀形成，应再次离心。（2）应用酶联免疫吸附试验（ELISA法）检测尿血管紧张素原的水平。（3）由于尿血管紧张素原水平在1天内会有一定变化，与尿血管紧张素原排出量的多少、液体的摄入量情况、运动情况、卧床休息情况、饮食等有关，所以单独检测尿血管紧张素原将受很多因素影响而产生波动，且这些影响因素在同一个体是相同的。而血中肌酐由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不吸收且排泌量较少，故在个体中尿血管紧张素原/尿肌酐（uAGT/uCr）比值保持在相对恒定的水平状态[7]，采用uAGT/uCr比值反映尿血管紧张素原水平更为合适、准确。
院恩萌等人[6]对28例接受了手术的肾积水患儿、20例未接受手术的肾积水患儿及20例未患肾积水的患儿进行了尿血管紧张素原测定，并进行对比，结果表明：尿血管紧张素/尿肌酐比值在肾积水因梗阻行肾盂成形术患者中明显升高。肾积水患儿uAGT/uCr水平与肾积水程度成正比，手术治疗组与非手术治疗组、对照组差异较大，且术后12周相比仍有统计学意义。
3.2. α1、β2微球蛋白测定 α1 微球蛋白（α1-MG）由肝脏和淋巴细胞合成，是一种低分子量糖蛋白，广泛存在于体液中及淋巴细胞膜表面。血液中α1-MG 有2种形式：一种是游离型，另一种是与IgA结合的形式。游离型易被肾小球滤过，但几乎全部被肾小管重吸收和代谢，结合型不易滤过[8]。
β2微球蛋白（β2-MG）是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液以及初乳中。β2-MG可以从肾小球自由滤过，99.9%在近端肾小管吸收[8]，它的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加[9]。尿液中排出β2-MG增高，则提示肾小管损害或滤过负荷增加。
张谦等人[8]通过利用放射免疫法测定不同程度肾积水患儿血、尿中α1-MG、尿β2-MG并加以比较，研究α1-MG、尿β2-MG水平与肾积水严重程度的关系，结果表明：肾积水程度越重，血、尿中以上两种蛋白水平越高。
国内外其他学者的研究表明：肾小球损伤表现以高、中分子量的蛋白尿为主，主要有尿白蛋白、尿转铁蛋白等。肾间质小管损害以小分子量的蛋白尿为主，主要有尿α1-MG、尿β2-MG等[10]。在肾积水病变早期，肾小球滤过率没有明显变化的情况下，血液中的α1-MG、β2-MG就开始升高，且与肾积水程度成正相关[11]。
4. 其他
其他一些辅助检查方式，如压力-流量测定（Whitaker试验）、肾脏水通道蛋白测定等，需通过经皮肾盂穿刺、采集肾组织标本等方式进行检测，属于有创检查方式，难以在临床普及，在此不做详述。
5. 总结
以上检查方式中，一部分仅应用于术前，用作明确诊断、确定治疗方案，如MR、CT、尿路造影等，除此之外，其他大部分检查术前、术后均可操作或检测，用以评估手术效果及判断预后。由于各种检查方式均具优点及缺点，临床一般选取多种检查方式相结合，以弥补单一检查的不足。归纳来说，肾积水无论从诊断还是治疗方面均对辅助检查依赖较大，这就要求我们不断发掘新的检查方式，来迎合不断发展推新的临床理论和技术。
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论文作者:孙超,张蕾
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/13
标签：肾积水论文; 肾盂论文; 输尿管论文; 小儿论文; 紧张论文; 方式论文; 肾小球论文; 《健康世界》2016年第13期论文;