【摘要】 目的 探讨高龄患者剥取乳内动脉后对术后胸骨正常愈合的影响.方法 选取７０岁以上需要行冠状动脉旁路移植的老年病人６０例,在获取“搭桥”用桥血管时仍选用內乳动脉,但在剥离內乳动脉时注意保护内乳动脉肌皮瓣不受损伤,让其仍附着在胸骨上,以保证胸骨的血运损伤最小.然后观察术后胸骨的愈合情况,并与随机选出的６０例７０岁以上老人进行比较.结果 ６０例７０岁以上的老年病人,在术中仍选用内乳动脉为桥血管,但在剥取时注意保护乳内动脉肌皮瓣,减少对肌肉的损伤,从而最大限度的保护好胸骨血运.结论 乳内动脉作为桥血管,有远期通畅率高的优点,但考虑到老年人胸骨血运差,往往术中不剥取乳内动脉.通过该项目研究,只要在术中仔细剥离血管,无论患者年龄大小完全可以使用乳内动脉为桥血管,从而增加冠状动脉旁路移植的远期效果. 【关键词】 乳内动脉 冠状动脉旁路移植 胸骨【中图分类号】R６５４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２８８－０１
胸廓内动脉:俗称乳内动脉,主要作用是滋养胸骨,左右各一,起自左右各锁骨下动脉,因其血流丰富,压力较高,主干支较长等特点,常作为临床冠状动脉旁路移植的“桥血管”使用.冠状动脉旁路移植手术中,其动脉桥血管的远期通畅率要远远高于静脉桥的远期通畅率① 因此,对年龄小于７０岁的病人大家都喜欢应用乳内动脉做为桥血管来与左前降支的吻合,从而增加患者搭桥术后的远期效果.而对于年龄大于７０岁的老年人,由于担心胸骨的愈合,往往放弃乳内动脉的剥取及使用,而选择远期通畅率更低的静脉血管做血管桥,这样对老年人的搭桥远期治疗效果会大打折扣.我院自２０１０年以来,
对６０例年龄大于７０岁的老年患者均采用剥取乳内动脉做血管桥,与前降支搭桥,未出现一例胸骨愈合不良患者.总结原因,我们认为:年龄不是胸骨不愈合的最关键因素,在剥取乳内动脉时,注意保留乳内动脉肌皮瓣,保护好胸骨滋养肌肉以及良好的胸骨固定是术后胸骨愈合的关键因素.总结临床资料,比较６０例７０岁以上的老人进行剥取內乳动脉,为下一步在冠状动脉旁路移植手术中是否剥取内乳动脉给予理论支持.资料和方法自我院冠状动脉旁路移植手术中随机选出２０１０年之前,７０岁以上老人,不取乳内动脉,全静脉桥的病人６０例,男３７人,女２３人,平均年龄７１．８ 岁,平均体重５９．８kg,合并糖尿病１４人,占２３．３％,高血压４６人,占７６．７％,合并慢性支气管炎、肝素功能不全等基础病１０人,占１６．７％.再选出２０１０ 年之后,７０岁以上搭桥老人,剥取内乳脉与前降支吻合的病人６０例,男３９ 人,女２１人,平均年龄７３．２岁,平均体重６１．３kg,合并糖尿病１６人,占２６．７％,高血压４２人,占７０％,合并慢性支气管炎、肝功能不全等基础病１２人,占２０％.两组患者性别、年龄、体重合并症如糖尿病、高血压等基本情况比较,组间差异无统计学意义.
本组研究经医院医学伦理委员会批准.所有患者术前均获得手术计划和并发症知情权,并自愿签署手术知情同意书.两组手术方式均采用静脉及气管复合麻醉,术中心电图、桡动脉压连续监测.单腔气管插管,常规动静脉插管,都在非体外循环下心脏不停跳搭桥.正中胸骨劈开,打开心包后用专用乳内动脉胸骨牵开器拉开左侧胸骨,暴露左侧内乳动脉,剪开内乳动脉肌肉保护膜,在操作过程中注意避免牵拉或损失乳内动脉,侧枝用银夹钳夹闭.游离完后断血管前给予全身肝素化(１mg/kg),自远端分叉处剪断,罂粟碱水冲洗血管,修剪适当长度备用.解剖左前降支,中远１/３处剖开３mm 与乳内动脉以７或８个０prolene线做连续缝合做乳内动脉与前降支的端侧吻合.余血管用大隐静脉做桥血管吻合搭桥.手术完毕后止血彻底,包括乳内动脉床再止血.７号丝线缝关心包.放置心包及胸骨后引流管各一根,以７号去磁钢丝固定胸骨.观察术后胸骨及刀口愈合情况.结果两组病人手术情况比较(±:
两组数据比较,无围手术期手术死亡及胸骨裂开等严重并发症的发生.尽管在手术时间(平均高０．１３小时)、出血量(平均高１８．９ml)上取乳内动脉组略高,但其他基础资料如年龄、男女比例、合并症等差异无统计学意义.而术后胸骨愈合率两组无统计学意义(P＜０．５).
讨论两组病人术前一般情况、疾病程度及合并症是相近的;术中用的麻醉、术者、吻合血管的原则顺序及胸骨固定的方式也是一样的,因此相比差异均无统计学意义.两组手术的主要区别为是否剥取乳内动脉,虽然第二组老年病人,剥取乳内动脉手术时间稍长,平均出血稍多些,但术后愈合及胸骨愈合,差异无统计学意义.因此我们认为,年龄大于７０岁的老人(一般控制在８０ 岁以下),只要身体一般条件尚好,我们还是尽量剥取乳内动脉做前降支的桥血管,乳内动脉做桥血管的好处已经得到大家的公认,无论在近期还是远期通畅率都远远高于静脉桥.大家之所以对年龄大的老人(大家习惯以７０岁为界)不选择剥取乳内动脉,是因为考虑到以下几方面的原因:１ 老年人,骨质疏松症多,骨折愈合困难,术中剥取胸骨的滋养血管:乳内动脉会对术后胸骨愈合有影响,这是最主要的原因.通过本课题的研究对比可以证实是关系不大.２ 剥取乳内动脉术中出血较多,术后止血等操作多,手术时间相对较长,对围手术期恢复不利,也增加了乳内动脉床出血二次开胸的风险,这有一定原因.３ 年龄超过７０岁,静脉的５—１０年通畅率也能满足生理年龄的要求.但这不能成为不剥取乳内动脉的理由.通过以上分析我们认为,在手术者技术达到一定熟练程度,博取乳内动脉时不会用时太长(一般控制在１５—２０分钟之内),术中注意保留乳内动脉的肌皮瓣不受损伤,在剥离过程中边分离边止血,减少术后出血的发生,剥取乳内动脉对胸骨的血运影响不大,对术后胸骨愈合无明显影响.因此剥取乳内动脉不受年龄的限制,在临床工作中应该提倡广大医务工作者,为了病人的长远利益,我们应该使用更为优质的“乳内动脉”作为通向生命比岸的“桥梁”.参考文献[１] 孙衍庆,董培青,李潮,等.?现代胸心外科学?.２００１,１．１４０８－１４１２[２] BelardinelliL,LindenJ,BerneR M．Thecardiaceffectsofadenosine[J]．ProgCardiovascDis,１９８９,３２(１):７３－９７．[３] MubagwaK,FlamengW．Adenosine,adenosinereceptorsandmyocardialprotection:anupdatedoverview[J]．CardiovascRes,２００１,５２(１):２５－３９．[４] QuintanaM,KahanT,HjemdahlP．PharmacologicalpreventionofreperＧfusioninjuryinacutemyocardialinfarction．Apotentialroleforadenosineasatherapeuticagent[J]．Am JCardiovascDrugs,２００４,４(３):１５９－１６７．[５] StrommeJH,RolstadOJ,MangschauA,etal．TroponinsandotherbioＧchemicalcardiac markers － time for a change[J] ．Tidsskr NorLaegeforen,２０００,１２０(１６):１８６３ － １８６９．[６] MarrewijkCV,ButhJ,LaheijR．RiskfactorfortypeⅡendoleakafterenＧdovascularAAArepairandtheassociatedriskofrupture．InternationalconＧgressⅩⅣonendovascularinterventions．２００１,Ⅷ－４．[７] XenosES,StevensSL,FreemanMB,etal．Distributionofsacpressureinanexperimentalaneurysm modelafterendovascularrepair:theeffectofenＧdoleaktypesⅠandⅡ[J]．JEndovascTher,２００３,１０(３):５１６－５２３．[８] NevalaT,BiancariF,ManninenH,etal．TypeⅡendoleakafterendovasＧcularrepairofabdominalaorticaneurysm:effectivenessofembolization[J]．JCardiovascInterventRadiol,２０１０,３３:２７８－２８４．
论文作者:张玲 李大伟 丁修敬
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
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