湖北武汉市中心医院 430014
气管食管瘘是多种肿瘤性疾病及肺部肿瘤放射性治疗后的严重并发症，我科于2005年7月至2013年3月采用纤维支气管镜下行覆膜气道支架植入术治疗肿瘤性气管食管瘘患者30例，其中2例为高龄患者，取得了满意的效果。现将本组2例高龄肿瘤性气管食管瘘患者在纤维支气管镜下行覆膜气道支架植入术的护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组2例高龄病人为男性1例、80岁，女性1例、96岁，平均年龄（90±）。经纤维支气管镜、电子胃镜、食管吞钡及美兰实验检查，确诊为气管食管瘘。其中食管癌病肺转移1例，食管癌放疗术后1例。
1.2器械和设备
纤维支气管镜（型号：Olympus BF-P60），覆膜气道支架选用南京微创医学科技有限公司生产的覆膜气管支架（直径：24mm长度：30mm），置入器（直径：5mm长度：550mm），导丝（直径：0.9mm长度2600mm）。常州智力医疗器械有限公司生产记忆合金呼吸道覆膜支架（直径18mm长度40mm）（恢复温度33-36℃），置入器（直径：6mm长度550mm），呼吸道不折导丝（直径：0.8mm长度：2200mm）.根据术前测量、检查结果选用支架，支撑力一般为中等强度，支架的长度取决于病变的长度。将覆膜支架放入10℃的冷盐水中，同时准备抢救药品和器械及监护设备。
1.3治疗与方法
纤维支气管镜经鼻腔插入至气管食管瘘口处，由活检孔置入导丝并越过瘘口1-2cm固定，退出纤维支气管镜。将装有覆膜支架的置入器沿导丝经鼻腔插入气管，同时再次经口腔插入纤维支气管镜进行同步监视，到达瘘口处确认位置无误后退外套管，要求患者屏住呼吸或进行浅慢呼吸，从而减小呼吸运动对支架位置的影响，逐步缓慢释放支架，再退出置入器和导丝。用纤维支气管镜检查瘘口是否被覆盖，吸出远端分泌物，要求支架完全打开并覆盖在瘘口上下各至少1.0cm。术中应用0.3%的肾上腺素、凝血酶进行局部止血，用地塞米松加庆大霉素进行局部消炎、消肿处理[1]。术后常规给予抗感染、祛痰、镇咳、抑酸治疗。
1.4 结果
2例高龄肿瘤患者置入覆膜支架均释放成功，其中1例80岁男性患者由于病情好转可继续行抗肿瘤治疗，术后生存12个月。1例96岁女性患者术后生存4个月后因多器官衰竭死亡。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理。由于2例患者均为高龄患者，患者及家属对手术相关知识缺乏，术前患者及家属精神高度紧张，因此由进行介入治疗的医生及术中进行配合的护士共同对患者及患者家属进行心理疏导。用通俗易懂的语言及简单明了的图片等，向患者及家属进行操作方法、治疗效果、及可能发生的不良反应等进行讲解，以便消除患者及家属的紧张情绪，取得患者及家属的信任，配合治疗。严格掌握支架置入术的适应症及禁忌症，向患者及家属讲解支架置入的目的、方法、及风险，并需签字同意方可进行。
2.1.2术前准备。术前4小时禁食禁饮，术前15min予以阿托品0.5mg皮下注射。麻黄素鼻腔内喷药，地卡因鼻腔、口咽部喷雾麻醉，2%利多卡因气道内麻醉，取出义齿及假牙，放入咬口垫，患者取仰卧位肩下垫软枕并行高流量氧气吸入。准备吸引器、止血药物、肾上腺素、简易呼吸器及气管插管等相关用物。
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2.2术中配合及护理
2.2.1连接心电监护仪，监测患者的生命体征，血氧饱和度并进行记录。给予静脉通路的建立，保证输液通道。术中保证患者的意识及自主呼吸，维持Spo2＞85%。密切观察患者面色、神志，发现异常及时通知医生
2.2.2维支气管镜在进入鼻腔到声门部位时告知患者进行缓慢深呼吸，并将患者的双手轻轻握住，避免患者不能耐受而自行拔除纤维支气管镜。对患者进行语言和肢体上的鼓励和安抚，避免患者紧张能积极配合操作。
2.2.3纤维支气管镜顺利进入主支气管后，遵医嘱给予2%利多卡因性局部气道内麻醉或气道灌洗液进行气道灌洗。配合操作医生连接负压吸引器，将气道内的分泌物吸引干净，以便于操作视野的清晰可见。
2.3术后护理
2.3.1本组2例患者术后均进入RICU进行监护，持续给予3L/min氧气吸入。返回监护室后利用文字和图片告知患者暂禁食水2小时、避免剧烈咳嗽，以免覆膜气道支架变形导致移位或脱出气道。
2.3.2术后密切观察患者的生命体征、血氧饱和度及有无胸闷胸痛、呛咳及呼吸困难等不适，发现不适后及时告知医生进行对症处理。
2.3.3术后常规进行留置胃管的置入进行鼻饲流质饮食，必要时给予静脉营养，保证机体的能量供应，
2.3.4术后并发症的观察及护理：气道支架置入有多重并发症，其中咯血和支架移位是严重并发症[2]。术后2例均出现痰中带血、咽部异物感及胸骨后隐痛，遵医嘱给予抗感染、止血药物治疗及雾化吸入治疗后1周内症状消失。
3讨论
在纤维支气管镜引导下行覆膜气道支架置入术是治疗各种肿瘤性气管食管瘘的一种较为安全、有效的方法，本组2例患者因为均是高龄患者，患者家属为了减轻患者不能进食的痛苦遂与医生进行沟通并签字同意后进行气道覆膜支架置入术。
3.1术前严格掌握适应症及禁忌症：有以下几种情况的患者需谨慎或暂不进行手术：①严重肺部感染合并低氧血症者。②有出血倾向或出凝血时间异常的患者。③有未控制的心律失常的患者不宜手术。④全身衰竭的患者。⑤有气管纵膈瘘或纵膈气肿的患者不宜手术[3]。
3.2术中配合及护理是手术成功的关键环节，因本组2例患者均为高龄患者，术中护士对患者进行沟通时会存在沟通不良，因此在术前进行气道的充分麻醉，必要时肌肉注射安定或静脉缓慢注射咪达唑仑，用利多卡因行环甲膜穿刺麻醉，以避免在术中出现患者不能耐受而导致手术不能进行。在手术进行过程中应密切观察患者的生命体征及血氧饱和度的变化，随时观察显示器内气道图像，配合医生进行图片的采集，并及时遵医嘱给予药物灌洗和气道内分泌物的吸引，保证呼吸道的通畅，为纤维支气管下行覆膜气道支架置入术的顺利进行创造条件。
3.3术后对患者进行密切监护及有效的沟通能保证患者早日康复。患者术后清醒后因手术操作暂时不能进行正常的语言沟通，以及进入一个陌生的环境和多种监护仪器的使用及家属不在身边，难免会有紧张、恐惧和不配合治疗护理等情况出现，因此护理人员除了给予安慰、解释、鼓励外，还要使用非语言的沟通技巧和方式，如使用图片说明或使用简单手势等进行日常一般的沟通。但除了非语言沟通外最重要的还是护理人员对患者的生命体征、病情变化进行密切观察，进行患者的个体化和针对性的护理，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]柴燕玲，王颖.良性气道狭窄的之气管镜介入治疗[J].云南医药，2010，16（5）：145-148
[2]唐淑景，王彦芝，段国辰.经纤维支气管镜气管支架置入的护理[J].护理实践与研究，2007，4（2）：45-46
[3]史小武，杨钢，赵苏.纤维支气管镜引导下覆膜气道支架置入术治疗肿瘤性食管气管瘘的临床分析[J].第三军医大学学报，2010，2（4）：405-406
论文作者:朱贻芬,赵苏
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/7
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