任水明1，3 王宝军2 刘国荣2 耿尚勇2 边步菊3
（1内蒙古医科大学研究生学院 内蒙古 呼和浩特 010010）
（2包头市中心医院 内蒙古 包头 014300）
（3鄂尔多斯市中心医院 内蒙古 鄂尔多斯 017000）
【摘要】 卒中期,机体的免疫功能产生的反应有脑功能以及机体的免疫功能逐渐的失效。脑功能的退化会造成机体的反应逐渐的迟钝，机体的免疫功能的逐渐失效会使机体受到病毒感染的可能性增大。但是卒中后期免疫系统对机体不同器官产生的反应是双相的。卒中期因为机体的免疫系统逐渐的失效，机体对于外界细菌、病毒的阻挡功能下降，病毒入侵机体，引起机体患各种炎症。其中尤以肺炎为主，肺炎加剧对机体的免疫系统的破坏，这是造成机体死亡的关键。本课题研究机体卒中后期免疫系统产生的反应，机体因为免疫系统的失效产生的各种病症，以及对机体实施的救助手段。
【关键词】卒中后期；免疫系统；卒中后期相关肺炎；肺炎
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0066-03
脑死亡是机体卒中后期普遍经历的现象，大脑控制着机体的活动，脑死亡意味着机体的活动不受自身的控制，病体进入脑死亡状态一般会变成植物人[1]。机体死亡过程中经常会因为受到外界细菌的入侵，患上其他类型的疾病，加快机体死亡的过程。这种病状称卒中相关性感染，简称SAI[2-5]。其在机体死亡的过程中产生感染的几率是20%～70%，SAI不仅可以加快机体疾病的恶化，也会对机体造成折磨，使机体的其他器官患上某种相关疾病。使机体的病状在短时间内迅速恶化，由于机体受到感染的速度很快，往往还没有治疗，机体就被宣告死亡。
1.卒中后期机体器官产生的免疫反应
1.1 卒中后期脑功能的反应
卒中后期，机体由于受到病菌的入侵，大脑会控制机体防御病菌。但是机体的免疫系统功能逐渐的减弱，最终造成大脑的活动失效[6]。机体的免疫系统无法收到大脑发出的正确的指令,使机体的免疫调节失去作用。
1.2 卒中后期机体产生的变化
卒中后期机体的循环系统变得异常，与循环系统相关的器官受到感染，淋巴细胞形状、饱和度、颜色、数量等发生变化，细胞质内物质含量发生变化[7]。
2.神经系统和免疫系统的调节通路
2.1 HPA轴
HPA轴对于机体的神经系统信号传递具有重大的意义。机体内参与神经系统的细胞分泌的神经介质运输到PVN，使相应细胞产生促肾上腺激素分泌激素(CRH)[8]。促肾上腺激素分泌激素作用于垂体,使垂体分泌促肾上腺激素。
2.2 交感神经通路
2.2.1 SNS SNS对于信号的传递和抵御病菌具有重要的意义。SNS开始生长的地方是脑干核团的神经纤维，主要的作用是分泌去甲肾上腺素（NA）[9]。去甲肾上腺素将信号传递给大脑以及相关组织，使大脑在短时间内变得清醒，增加机体的新陈代谢的速度，加快消化系统的运动，增加免疫系统的效力。而且，血液中NA含量的增加，可以保持HPA轴和SNS信号传递的正常运行。
2.2.2肾上腺髓质 肾上腺髓质可以分泌肾上腺素，肾上腺素与NA经过细胞代谢后变成肾上腺素（metanephrine,MN）和去甲肾上腺素（normetanephrine,NMN）[10]。CA作用效果较快，血液中含量较低，因为MN和NMN的含量和CA的分泌有关系，因此可以通过测量MN和NMN含量预测CA在血液中的含量。
2.2.3淋巴器官 当机体维持正常的动态平衡时，与免疫相关的淋巴器官接到来自神经系统的信号，可以维持淋巴组织的正常运转。淋巴组织中，只有Th2细胞膜表面没有接受神经系统发出信号的受体，其他的淋巴细胞都可以受到神经系统的支配，作出相关的反应。因此神经系统可以干扰免疫系统的正常运行[11]。
2.3 副交感神经通路（迷走胆碱能通路）
胆碱能抗炎通道是Tracey于21世纪初期公布于世的，其较之前的通道有很强的创新性，原因是胆碱控制神经系统分泌乙酰胆碱控制肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α的产生。乙酰胆碱是神经系统中信号传递的重要的因子，神经元经常通过分泌乙酰胆碱的方式对机体进行调控，乙酰胆碱的作用还表现在可以与巨噬细胞膜上的相应受体发生作用，使其细胞逐渐的死亡并且还可以抑制细胞分泌某种使正常细胞失活的物质。
2.4 卒中后期免疫细胞作用的改变
上文提到，卒中后期的HPA轴的改变使得T细胞数量大量增加，因此大量细胞变得异常。
3.卒中相关性肺炎
卒中相关性肺炎是由于病菌的入侵造成机体感染，引起机体患上某种炎症，其概念是机体在死亡前期没有肺部的炎症由于自己免疫系统的失效造成肺部受到细菌的感染而产生的病变。患病的主要对象是卒中后期的人们，病因主要是自身免疫功能的下降。患者产生肺部炎症的主要判断方式是：对病人的胸部拍摄影像，分析肺部的细胞的形态和数量，并且根据病人自身的反应做出最后的判断。病人的反应主要有：1.体温超过38℃；2.病人出现咳嗽、呼吸急促、肚子疼痛等症状；3.肺部的细胞数量、形态、饱和度发生变化；4.血液中的白细胞的数量大量的增加或者大量的减少。但是，肺部的其他的病状会对判断的结果造成干扰，因此需要对相似的病状一一检查。卒中后期的肺部炎症主要产生时间是机体病状出现后的一周内，最常见的是机体出现病症后的前3天。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆总体而言，卒中后期炎症有着常见的临床反应，如果对病人监控及时，易于发现。但是因为难以治愈，会对机体其他病症的治疗造成影响。
4.SAP产生的危险
卒中后期机体免疫系统的变化以及相关炎症的产生都会对病人的治疗产生一定的影响。SAP与病人入院后的感染大不相同，入院后机体产生的炎症是从病人入院后2天之后计算，但是机体内SPA的分泌会影响到机体正常的生理活动，如病人的药物的使用剂量、病人的大脑意识、病人的身体恢复时间以及病人的反应速度等。然而卒中后期对其发生主要作用的是SIDS，表示机体的免疫功能失去应有的效力。
5.SAP和细胞免疫受阻的联系
机体的神经系统和免疫系统共同作用，维持机体的正常运行。同时两者的功能又相互的影响，例如当前者的功能受到抑制的时候，后者可以通过做出相应的反应向机体传递前者受到伤害的信息。两者的作用又有共同之处，例如两者都可以分泌信号传递介质，帮助机体完成信号的传递。信号介质是沟通两者的桥梁，两者通过细胞之间信号的传递做出相应的反应。因此，我们认为卒中后期机体相关炎症的产生是因为信号与受体之间结合受阻。
6.卒中后期免疫功能的变化与SAP发生的联系
6.1脑细胞受损后不能对机体的免疫系统正常控制，导致机体受到外界病菌的感染，由于脑细胞的受损会影响神经系统的功能，从而增加了机体受感染的几率。因为SAP产生的概率与机体受感染的程度有关，由此SAP产生的概率也加大，SIDS是引起机体卒中后期炎症的原理之一。
6.2脑死亡的过程中某些细胞会分泌细胞信号，可以增加HPA轴和SNS的活性。HPA轴可以分泌糖皮质激素（GC），从而减慢T细胞分裂的速度。脑死亡病人的症状表现是食量变小，机体得不到生理活动所需正常能量，病人身体特征较弱，身体偏瘦，体重减轻，而且身体免疫系统的功能受到限制，不能抵御外界的病菌的入侵，神经系统的功能也受到影响，病人的反应速度减慢，意识开始模糊，不能对外界的事物做出正确的判断。身体内部由于受到病菌的感染，可能会造成肚子疼痛。从而导致SAP的出现，或者由其他疾病引发SAP的产生。
7.临床症状
20世纪80年代初期，外国专家提到当机体处于卒中后期时，免疫系统的功能受到限制，T细胞的数量受到外界病菌的影响较少，还提出这种变化与外界坏境有联系。21世纪初期，Vogelgesang提出当机体处于卒中后期时，机体内部的淋巴细胞的数量大幅度减少，尤其以CD4+T与CD8+T的减少为主，血液内CD4+T/CD8+T较之前也大幅度减少，卒中后期，淋巴细胞与HLA-DR表达的数量较开始感染时明显增加，可以增加到机体未受到感染时的水平。但是如果机体患上某种肺部炎症，细胞的增加速度则较慢。因为T细胞在淋巴组织以及免疫系统发挥作用的过程中占有不可替代的地位，部分专家认为，T细胞的数量可以作为判断卒中后期机体患上某种炎症的标准。
8.关于使用SAP抗生素的争论
关于如何治愈SAP，不同的专家有不同的见解。主要集中在病人是否应该在死亡前期服用治疗SAP的抗生素，其中我国医疗人员的意见是不采取对患者在死亡前期注射抗生素来预防SAP的做法，然而当患者确定产生SAP病症，则希望患者能够和医院积极的合作共同抵御SAP。然而，国外的医疗人员则不认可这个建议，他们认为在死亡前期为患者注射预防SAP的抗生素，可以有效地减少患者在卒中后期患上SAP的概率，从而减轻病人的痛苦和医疗费用的负担。而且，目前已经在相关动物实验中得到证实，SAP抗生素可以阻止机体受到外界细菌的入侵，而且增强机体大脑的意识，对机体的免疫系统发出正确的指令，但是有些抗生素的效果却适得其反，加重机体的病情。目前Harms将SAP抗生素注射应用到机体死亡前期的治疗中，结果显示，机体的神经系统和免疫系统在卒中后期反应正常，机体抵抗病菌的能力增强，而且没有显示对机体产生了副作用。因此，我们认为SAP抗生素对机体的治愈具有辅助作用，而且将SAP抗生素在患者患病前期注射到患者的体内，可以帮助机体预防外界病菌的感染，这也是死亡前期采取预防手段的一种方式。但是随着专家对SAP研究的逐渐系统完善，专家也发现SAP抗生素可能会影响机体的正常的生理活动。但是目前还没有明确的结果显示此推断，而我们对于SAP抗生素的作用的研究也仅仅处于起步阶段。
9.总结
卒中后期的病人死亡的病因是颅内压增高，或者是因为各种疾病的共同作用导致死亡。病人在卒中后期因为自身免疫系统功能下降受到外界细菌的感染是产生其他疾病的主要原因，尤其以肺部感染表现最为明显。感染发生的时间一般是在病人患病后一周内，其中普遍表现在前三天。卒中后期受到外界病菌的感染与一般的感染患病机制不同，需要研究出一套针对性的治疗方案。SAP的发生是卒中后期患者面临的最大难关，SAP的症状的加重可能会导致神经系统和免疫系统的功能受到很大限制，可以加快机体被外界病菌感染的速度，也会加重患者的病情。实验表明神经系统对免疫系统的作用具有一定的调节作用，卒中后期细胞的变化是单核细胞快速的分裂，对其他细胞的正常运行产生影响。目前不同的专家对于SAP的治疗方法给出自己的见解，SAP是导致机体卒中后期机体免疫系统功能减弱的原理。因此，我们应该加强对SAP抗生素的研究，减少患者临床的SAP病状的产生，从而得到治疗SAP的有效方法，为治疗卒中后期脑功能受损提出新的思路。可以先加强免疫系统的功能，从而减少大脑的受损，从而降低SIDS对机体的感染。
【参考文献】
[1] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,(12):1075-1078.
[2] 张道培,闫福岭,徐海清. 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点[J].中华医院感染学杂志,2008,(08):1072-1975.
[3] Klehmet J,Harms H,Richter M. Stroke-induced immunodepression and post-stroke infections:lessons from the preventive antibacterial therapy in stroke trial[J].Neuroscience,2009,(03):1184-1193.
[4] 杜福文,林晖,黄丽华. 重症卒中患者医院获得性肺炎82例临床分析[J].实用医学杂志,2010,(04):629-631.
[5] 唐春雷,郝俊杰,高建. 急性卒中后肺炎对卒中近期预后影响的前瞻性研究[J].中华神经医学杂志,2011,(04):406-409.
[6] Vargas M,Horcajada JP,Obach V. Clinical consequences of infection in patients with acute stroke:is it prime time for further antibiotic trials 7[J].Stroke,2006,(02): 461-465.
[7] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010,43:146-153.
[8] 陈胜云，张婧，赵性泉.卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗.北京医学，2007,29:4-6.
[9] Vargas M,Horcajada JP,Obach V. Clinical consequences of infection in patients with acute stroke:is it prime time for further antibiotic trials 7[J].Stroke,2006,(02):461-465.
[10] 辛克北. 卒中相关性肺炎136例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,(01):48-50.
[11] 吕一欣,任南,吴安华. 卒中患者医院内获得性肺炎危险因素探讨[J].中华神经科杂志,2005,(04):258-260.
论文作者:任水明1，3,王宝军2,刘国荣2,耿尚勇2,边步菊3
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/24
标签：机体论文; 卒中论文; 后期论文; 免疫系统论文; 细胞论文; 神经系统论文; 病人论文; 《医药前沿》2015年第13期供稿论文;