耿艺 （大连瓦房店市第三人民医院 辽宁大连 116033）
【摘要】目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的危险因素。方法 回归分析本院2010年1月至2013年10月期间收治的100例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床、生化及影像学资料，采用单因素分析卡方检验和多因素Logistic回归分析症状性脑血管痉挛(SCVS)的危险因素。结果 单因素分析表明，年龄、Fisher分级、Hunt-Hess分级、再出血、吸烟、高血压、高血糖和白细胞计数等8个因素在SCVS组与无SCVS组的差异有统计学意义(P<0.05)。进一步多因素分析表明，Fisher≥Ⅲ级、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、再出血、吸烟、高血压和白细胞计数>15x109／L均为SCVS的危险因素。结论 在临床中对于FisherⅢ级以上、Hunt-Hess分级Ⅲ级以上、再出血、吸烟、高血压和白细胞增高的患者，应加强早期监测，及早发现和处理，能够改善患者的预后。
【关键词】蛛网膜下腔出血 症状性脑血管痉挛 年龄 Fisher分级 Hunt-Hess分级 吸烟 高血压 高血糖 再出血 白细胞计数
【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0217-02
蛛网膜下腔出血(SAH)是椎管内蛛网膜下隙或颅内由多种原因导致血液进入而引起的一种综合征。症状性脑血管痉挛(SCVS)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)最常见也是最严重的并发症之一，为致死和致残的主要原因[1]。目前，对SCVS的发生机制和包险因素依然不甚明确，因而，明确其相关危险因素，预测SCVS的发生，有利于预防与恰当的治疗。本研究回顾性分析aSAH患者的临床资料，探讨与SCVS相关的危险因素，为临床工作提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月至2013年10月在我院住院的aSAH患者100例，其中男性44例，女性56例；年龄22～82岁。所有动脉瘤均经脑血管造影（CTA,MRA,DSA）和手术证实。aSAH患者选择标准：(1)发病48 h内经头颅CT检查明确诊断为SAH，住院治疗7d以上；(2)发病后72 h至7 d内均行CTA或MRA检查。病情稳定后经DSA检查明确为颅内动脉瘤破裂出血。SCVS诊断标准:(1)出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状;(2)(DSA、MRA或CTA显示CVS)经颅多普勒(TCD)发现血流速度≥120cm/s,见频谱异常,出现湍流现象。(3)发病24h内经CT检查诊断为SAH,住院治疗一周以上意识由清醒转为嗜睡、昏迷;(4)SAH症状经治疗好
转或稳定后,又出现恶化,伴血象高、发热且无感染迹象;(5)依据脑血管痉挛部位的不同产生相应的局灶体征,如偏瘫、失语、失认和失用症,神经系统局部损害症状可在数日内逐渐出现,也可在突然发生后数分钟至1小时达高峰;符合上述标准的一二项,且上述症状不能用再出血、颅内血肿、脑积水、发热、电解质紊乱等解释,判定为SCVS。
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1.2 临床观察
包括年龄、性别、血压、吸烟史、糖尿病史、高血压史、Fisher分级、Hunt-Hess分级、手术时间、治疗方式、再出血，术中动脉瘤是否破裂、WBC计数、血钾、血钠、血钙等相关指标。
1.3 临床分级
SCVS的Fisher分级根据头部CT判定：I级(无积血)13例。Ⅱ级(广泛出血但无血凝块，积血厚度<lmm)31例，Ⅲ级(积血厚度≥l mm)34例，Ⅳ级(脑内血肿或脑室内出血)22例。Hunt-Hess分级根据临床表现判定：I级(无症状或有轻微头痛和颈强直)1l例；Ⅱ级(头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状)26例，Ⅲ级(轻度意识障碍，嗜睡，躁动不安和轻度脑症状)37例，Ⅳ级(半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍)18例，V级(深昏迷、去脑强直，濒危状态)8例。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0软件进行统计分析,两组计数资料的比较采用卡方检验进行,运用多因素Logistic回归分析确定SCVS的相关影响因素,P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 SCVS患病情况
100例aSAH患者中，共有SCVS患者43例，其中男性26例，女性17例。无SCVS患者57例，其中男性18例，女性39例。
2.2 SCVS影响因素的单因素分析
单因素分析表明：年龄、Fisher分级、Hunt—Hess分级、再出血、吸烟、高血压、高血糖和白细胞计数等8个因素在SCVS组与无SCVS组的差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 SCVS影响因素的多因素分析
将单因素分析差异有统计学意义的8个因素，纳入多因素Logistic回归分析，纳入和排除标准均为0.05。结果表明，Fisher≥Ⅲ级、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、再出血、吸烟、高血压和白细胞计数>15x109／L 均为SCVS的危险因素。
3 讨论
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)造成的脑血管痉挛(cvs)是一支或多支颅底大动脉血管平滑肌的收缩，表现为眼动脉以远的颈内动脉血管及其分支广泛性痉挛，或血管损伤引起管腔形态学变化。动脉瘤性SAH后4-12天内MRA或DSA发现脑血管痉挛的发生率很高，约30％-70％，其中有20％-30％发生脑缺血和梗死症状，又称症状性脑血管痉挛(scvs)。这一过程与多种因素密切相关[2]。
Fisher分级是反映蛛网膜下腔积血量与CVS关系的量化指标。本研究表明，Fisher分级级别越高，并发SCVS的危险性越大。
Hirashima等人研究结果都已提示Hunt-Hess分级是症状性脑血管的独立危险因素，其机制为aSAH患者发病后，其在意识不清的状态下，常有恶心、呕吐，容易发生误吸，进而可能导致吸入性肺炎，大量痰液的产生及气道的阻塞可致机体缺氧，脑组织对缺氧比较敏感，有可能诱发癫痫，癫痫发作时再次加重脑组织的缺氧，形成恶性循环，脑组织长时间处于缺氧状态下，可能导致脑水肿和颅内压力增高，以上情况有可能引发症状性脑血管痉挛的产生。但Hunt-Hess分级诱发症状性脑血管痉挛的机制是相当复杂的，其确切的机制仍需进一步的探索。
Ohman等对47例有高血压和176例无高血压的患者进行CT扫描随访，发现高血压患者在CT上更易发现梗死灶。隋邦森等[3]认为高血压动脉硬化时可促进脑动脉中层进一步变薄，并使弹力层退变，使其易于扩张成瘤。我们的研究也表明高血压是SCVS的独立危险因素。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血后由于血液循环障碍或血管收缩物质的释放、白细胞聚集及儿茶酚胺和类固醇分泌增多等因素均可导致外周血白细胞升高。炎症机制是引起aSAH后脑血管痉挛的原因之一，本研究表明,白细胞计数增高是SCVS的独立预测因子。
综上所述，Fisher≥Ⅲ级、Hunt-Hess≥Ⅲ级、再出血、吸烟史、高血压病史和白细胞计数>15x109／L均为CVS的危险因素。在临床工作中对于aSAH患者应加强早期监测上述指标,对预防SCVS的发生及早期治疗具有积极意义。
参考文献
[1]黄佳，吴裕臣，洪道俊，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛危险因素探讨[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(6)：368—70.
[2]罗勇，吴立权，陈谦学，等.动脉瘤性SAH迟发性脑血管痉挛的多元因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(9)：525-7.
[3]隋邦森，赵承寅，陈雁冰，等.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床[M].北京：人民卫生出版社，1991：117-9.
论文作者:耿艺
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：因素论文; 脑血管论文; 蛛网膜论文; 动脉瘤论文; 高血压论文; 症状论文; 白细胞论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;