我国城市社区卫生服务：内涵、问题及思考，本文主要内容关键词为：内涵论文,社区卫生服务论文,我国论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1006-0863(2010)12-0099-04
一、城市社区卫生服务的政策依据与内涵
(一)城市社区卫生服务的政策依据
1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了“积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的决定。1999年，卫生部等10个部门联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(以下简称《若干意见》)，对社区卫生服务的基本概念、总体目标和基本框架做出了明确规定。该意见为社区卫生服务下的定义是：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的(简称“六位一体”)，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务”。
2006年2月，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(以下简称《指导意见》)提出，“社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节”。“社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”。可见，2006年的《指导意见》与1999年的《若干意见》相比一个最突出的变化就是把公共卫生服务明确纳入了社区卫生服务，并且“六位一体”的服务内容先后顺序也有所调整。
(二)城市社区卫生服务的内涵
以上调整是有着深刻的医学发展背景的。我们知道，随着人类疾病谱的变化和医学科学的发展，传统的生物医学模式逐渐暴露出其局限性。在生物医学模式中，治愈及保护生物学意义上的生命成为唯一的和压倒一切的目标，可实际上，不仅许多疾病的临床疗效向这种医学目标的可能性提出了挑战，而且许多不健康的人也许并没有按生物医学可以分类的疾病，还有一些慢性病症几乎不存在医学治愈的可能。正是在这样的背景下，许多学者相继提出了新的整体医学模式，其中，美国的恩格尔教授(B.Engle)于1977年提出的生物-心理-社会医学模式影响最大。他指出：“传统的医疗服务模式对疾病只注意生物学方面的变化，而忽略其他方面，如社会、行为、精神与心理等因素对疾病的影响”。“为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人在其中生活的环境以及由社会设计出来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度”。[1]
因此，人们逐渐认识到，对健康和疾病的理解不能仅仅限于疾病的生物因素，还应包括对病人、病人所处的自然环境和社会环境以及治疗疾病的医疗卫生体系的了解和解释。也就是说，影响人类健康的因素不再是单纯的生物因素，它包括了自然环境、社会环境、生物遗传、医疗卫生服务、生活方式、心理、行为等因素。如美国著名的社区卫生专家劳伦斯·格林(Lawrence W.Green)认为，影响人类健康的因素包括环境、行为、人体生物学和服务组织四个不可分割的方面，那么，社区卫生的内容相应地也包括这四个方面，即环境因素要求的公共卫生、社区人文和行为因素要求的针对慢性病的健康促进、人体生物因素要求的疾病治疗以及服务组织所要求的针对服务提供的社区参与和资源协同(见表1)。
健康概念的新发展，也导致卫生服务理念和模式的转变，使之从关注生理机能的失调扩大到关注疾病的心理和社会成因，从关注个人的身体健康转为关注个体心理、生活环境和社会结构的质量，从治疗扩大到预防，从院内服务扩大到院外服务，从技术服务扩大到社会服务。这样，卫生服务就变成了真正的健康服务，从有限的医院延伸到了家庭、社区和社会，服务的内容也改变为针对人的生命活动全过程和全方位的服务。同时，新的卫生服务理念还强调医疗服务的使用和健康促进过程中的公民参与[2]，其核心内涵是让公民和社区居民对自己的健康承担责任并拥有发言权，要求社区卫生服务融入社区的发展和建设，将满足居民卫生需求的目标转化为全体社区成员广泛参与的社区行动。
如此一来，社区卫生服务在服务的提供上并不是传统医疗服务模式的延伸，在管理上也不是传统官僚层级制的延伸，它需要一种新的制度安排。这种制度安排应体现健康理念转变后传统的以治病救人为导向的医疗卫生服务向以健康促进为导向的社区卫生服务的转移，制度安排的重点要由疾病治疗转向健康促进，由为患者个人服务转向为全体公民和人群的健康服务，由相互分割的治疗、预防、教育服务等转向系统整合的一体化的服务。同时，在这种制度安排中，卫生服务的主客体之分不再重要，个人(或社区)既是卫生服务的消费者，也是卫生服务的提供者和资助者，他们的作用将不再是单纯被动的服从，而是积极的参与。例如，2000年的世界卫生报告就以前所未有的程度重视人民作为卫生服务的提供者和消费者、作为卫生系统的财政资助者、作为卫生系统的工作者以及作为参与卫生系统责任管理的公民所具有的作用。[3]
二、我国城市社区卫生服务中的成绩和存在的问题
(一)城市社区卫生服务中取得的成绩
目前我国城市居民并不缺少对社区卫生服务的需求。何坪等人的调查显示，社区居民所患主要疾病依次为高血压、慢性支气管炎、冠心病和糖尿病。社区居民希望得到的卫生服务依次为健康咨询(56.35％)、体格检查(19.38％)、饮食指导、上门护理、康复服务、家庭病床。[4]杨兴华等人对北京地区社区居民的卫生需求调查表明：排在前6位的依次是个体化的慢病系统管理、体检、妇女更年期保健、老年精神卫生、康复治疗、计划外免疫。[5]
居民的需求也得到了一定程度的满足。如，杨兴华等的调查发现，居民首选就近的社区卫生服务中心的占33.3％，这一结果与何坪的调查结果比较接近(29.38％)。可见有三分之一的患者是把社区卫生服务中心作为首选。同时，有57.1％的社区居民愿意付出一定比例的费用得到经常、连续的医疗服务和医疗保障；73.20％的家庭愿意支付少量费用接受社区长期保健志愿者服务。[6]这说明社区卫生服务的可持续发展是有相当的基础的。
多数社区卫生服务部门为辖区居民提供了医疗、预防、保健、健康教育等服务，有的还提供简单的康复指导和计划生育服务等，但其中医疗服务开展得最多，主要是常见病(如感冒、腹泻等)的诊治、慢性病的维持用药等。家庭病床与上门服务对象多为年老体弱者或处于康复期的慢性病患者的检查、注射等。显然，这与居民的需求还有比较大的距离，与社区卫生服务的内涵要求也有较大的距离。
目前，社区卫生服务“功能不落实”、“流于形式”似乎已成为学者的定论。正如有学者在思考这个问题时提出的：“中国的社区卫生服务，无论从政府或社会的角度或从社区卫生服务的供方来讲，为什么都没有达到我们所期望的呢？这么好的‘东西’为什么长得不是那么好，根源是什么？”[7]
(二)城市社区卫生服务存在的问题
社区卫生服务领域的学者和实践者已从各自的角度对这一问题进行了连篇累牍的探讨。在此，笔者想从不同的角度重新思考这一问题。
1.视野狭窄使社区卫生服务的发展空间受到限制。首先，社区卫生服务的内容有限。目前“六位一体”的服务内容重点在于疾病预防和治疗，针对环境规制和服务组织相关信息的内容相对缺乏。其次，误认为社区卫生服务就是要由独立的实体——社区卫生服务中心(站)来落实，而提供社区卫生服务的机构一般是政府举办的非营利机构。实际上，根据一些地方的调查，民办卫生服务机构的服务提供量、高血压管理率、糖尿病管理率、脑卒中管理率等均高于公有机构，它们的服务工作更深入。[8]再者，忽视了已有的基层单位的卫生机构及其人员，他们在企业改制中有的被减员，有的提前退休或分流下岗，这等于否认了他们是社区卫生服务工作者，在实践中没有他们的参与，浪费了宝贵的资源。另外，服务的协同方面仅注重医疗系统内部的合作，防疫部门、计生部门、甚至教育、民政、爱委会等与社区卫生有关的单位还没有进入社区卫生服务管理的视野。
2.个体导向突出，没有形成着眼于社区整体导向的理念。社区卫生服务与传统服务模式的区别之一就是它的整合性，所谓整合不是传统医疗模式向社区的延伸，不是个体的简单相加，不是服务范围和数量的扩大，其核心是协同而非隔离，是整体而非个体，是分工协作而非单纯的相互竞争。但目前我国的社区卫生服务并没有体现出整体的特质来。最突出的表现一是服务对象的个人化，二是服务主体的个体化，三是服务方式的分割化。服务对象的个人化是指卫生服务的“六位一体”内容所针对的主要是个人，缺乏对社区整体的诊断、干预目标和措施。尽管整体离不开个体，但二者所使用的方法截然不同，效果也不可同日而语。服务主体的个体化是指原本整合的社区卫生服务由独立的社区卫生服务中心(站)来单独负责，甚至对社区卫生服务的考核评价都是以社区卫生服务中心(站)为单位。由于各中心都是独立的经济核算单位，他们之间更多的是竞争而非合作关系，其结果必然是服务的分割化，双向转诊的难以落实和防治分离等问题必然产生，整合的服务消弭于个体化的结构之中。
3.社区卫生服务所要求的“向上”的整体观和管理方面的“向下”的还原论之间的矛盾。社区卫生服务的理论基础是整体医学观，但在实践中，这种理论上所要求的整体性与服务和管理中的原子化形成了难以逾越的鸿沟。在推行社区卫生服务的过程中，我们采取的是一贯的做法，即由某一个具体职能部门的某一个具体业务处室来具体负责，其中是否存在把政府“还原”为职能部门，把职能部门“还原”为业务处室，甚至“还原”为个人的思维问题？是否存在着认为设立了社区卫生服务站就解决了社区卫生服务问题的倾向？从职能部门的管理来看，社区卫生服务工作也许只是具体负责者所负责的众多具体事项中微不足道的一项；从社区卫生服务机构来看，它本身有限的资源根本无力承担复杂的作为社区公共事务的卫生服务职能。正如有些地方的卫生管理者所感叹的，在社区卫生服务方面，“卫生部门在一定程度上代替了政府和相关部门的职责，唱了独角戏”，“如果社区卫生服务机构的运行仍靠卫生部门自身，将难以维持。”[9]这是否意味着，还原论的思想实际上导致社区卫生服务所内含的“公共性”消弭于无形？
4.社区卫生服务在我国是一种自上而下的行政推动，政府在要求基层开展社区卫生服务的同时没有考虑它们自身的能力，或采取相应的赋权措施。正如有的学者指出的那样，政府为了降低卫生经费增长和体现卫生的公平性，选择了最直接最简单的方案，以城市街道一级医院作为排头兵，通过建设社区卫生服务中心(站)来进行社区卫生服务的开展，以期实现重新配置资源的目的。然而政府忽视了基层医院自负盈亏和技术力量薄弱两大问题，光用行政命令将各种指标下达给基层医院，如“六位一体”服务、健康调查率、健康档案建档率、慢病管理率、健康教育率、60岁以上老人健康管理率、传染病管理、突发公共卫生事件管理等，大大小小的工作布置下来却难以实施，既缺乏具体细则，又回避谈人、财、物的落实措施(如有些地区政府支付的公共卫生经费每人年均仅有1～2元)，结果总是不了了之。[10]
三、澄清几个概念误区
(一)社区概念
在我国，理论界一般认为社区是“一种地域性社会生活共同体”，实践中，我国的城市社区指经过社区体制改革后作了规模调整的居民委员会辖区。可见，在我国的城市，社区的含义就是最基层的一级行政区划。
实际上，社区本身是一个“软”概念，可以有不同角度的理解。[11]它既是一个地理概念，指在一定地域基础上的、由具有相同或相近的文化和传统的人群所组成的聚合体；还是一个社群概念，指不以地理位置为限、基于共同的兴趣爱好和相同或相近的职业所组成的聚合体；还可以是一个侧重行动的或功能的概念。侧重于行动和功能的意思是认为社区的意义在于“政治的自治与共同致力于集体生活的满足”，“在于自行发现其共同的利益及需要与自求解决的方法。”[12]因此，它的含义接近哈贝马斯所说的以交往行为为主的“交往共同体”，其特点是“互惠、互依、互利和信任”。也正是基于社区的这一特点，它又被许多学者当作政府失灵和市场失灵的替代选择和新的管理模式的基石，认为它是公民自我治理的传统场所。从这个意义上讲，社区还是一种治理模式，指不同于政府的控制模式和市场的竞争模式、强调平等对话和参与合作的一种新的管理方法。
由此可见，社区的含义远远大于一般所理解的居委会或居民小区，它具有不同层面的意义：在制度层面，它是一种不同于政府和市场的治理模式；在管理层面，它是一套强调参与和合作的方法；在组织层面，它又是指在一定区域范围内的人群。把这一概念应用于社区卫生服务，我们就可以知道，所谓“社区卫生服务”中的“社区”，不仅仅是指“卫生服务”的地域范围或服务对象，也不仅仅是指居民委员会。“社区”当然有以上的含义在内，而且是很重要的内容，但此外它还内含着一种不同于传统的提供卫生服务的方法和模式，而这一点往往是被人们所忽视的。
(二)社区卫生与社区卫生服务
首先要明确的一点是，社区卫生与社区卫生服务是两个既有联系又有区别的概念，二者并不能完全等同。就社区卫生而言，它有多方面的含义：首先，它是指区别于社区治安、社区教育等内容的社区功能之一；其次，它指与新的医学模式相应的、强调对患者、服务对象和社区进行综合性健康干预而非强调单纯的疾病治疗的卫生服务方式；再次，它也可以是一个管理概念，本身包括了社区卫生问题的确认、筹资、规划、决策、服务提供、评估等内容。
相对而言，社区卫生服务只是在医学范畴上与社区卫生基本一致。也就是说，从内容上讲，社区卫生包括了针对个体的基本医疗、疾病预防和健康教育以及针对群体的公共卫生等，而社区卫生服务也就是包括了针对以上内容的服务。
就管理范畴而言，社区卫生与社区卫生服务二者之间的区别比人们所想象的要大得多。社区卫生作为一个管理概念，涵盖了从社区卫生问题的确认、决策到服务的提供和评估等全过程，而社区卫生服务不具有这么大的范围，尽管我们也可以说社区卫生的筹资、规划、决策和提供等就是社区卫生服务的筹资、规划、决策和提供，但社区卫生问题决不仅限于社区卫生服务问题，社区卫生的评价标准也决不等于社区卫生服务的评价标准。
(三)社区卫生服务与社区卫生服务中心(站)
把社区卫生服务与特定意义上的社区卫生服务组织相提并论是目前我国社区卫生服务的政策研究和实践中的又一大误区。我们已经知道，社区卫生服务是服务于健康、针对多种致病因素的连续性和综合性服务，是以卫生部门为主、多部门参与的一项综合性的社会卫生工程，因此，其工作就绝非单纯的社区卫生服务组织所能容纳，更非全科医生所能解决，它必然涉及地方政府、社会福利、教育、环境等多个部门的合作。正如世界卫生组织在2000年的报告中所说的，卫生系统“包括所有致力于产生卫生行动的组织、机构和资源。因为在当今复杂的社会，很难确切地说卫生系统是什么、包括什么，它从哪里开始又到哪里结束。所有以促进、恢复和维护健康为基本目标的任何努力，不论是个人卫生、公共卫生服务机构还是多部门的合作都属于卫生行动。”[13]这必然要求我们在发展社区卫生服务时要有更广的思路、视野和不同的侧重，而不能局限于卫生服务站点或者服务网的建设。
另外，如果我们承认社区卫生服务是一种立足社区、为社区居民的健康服务的形式，那么，现有的许多个体诊所、公共卫生机构、街道医院，包括一些二级医院的服务在很大程度上也是以服务于社区居民的基本医疗需求为主的。其实，在我国目前不存在制度化的转诊机制的前提下，甚至是三级医院也在从事一些社区卫生服务。因此，如何把这些已有的社区卫生组织纳入社区卫生服务的网络，整合资源，避免机构的叠床架屋和有限资源的浪费，共同为社区居民服务就是一个必须考虑的问题。
总之，目前我国推行的城市社区卫生服务本身应该涵盖从社区→社区卫生→社区卫生服务→社区卫生服务站(中心)的所有内容，而这几层概念的内涵是递减的，不能相互代替。如果我们仅注意到可见的社区卫生服务站(中心)或者由它提供的社区卫生服务，忽视了其背后更广泛的内容，那我们便难以获得真正的成功，或者只能获得有限的成功。同时，社区卫生服务的实现途径不可避免地也要采取整合的途径，把分别针对卫生服务的提供者、消费者和管理者的服务、参与和协同三个方面结合起来，也许才能有助于社区卫生服务目标的最终实现。