【摘要】目的 探讨剖宫产术后再次妊娠阴道试产的产程观察及护理。方法 选择具备阴道试产条件的75 例有剖宫产史的待产妇，密切观察产程变化，记录分娩情况。结果 75 例中有62 例阴道分娩，阴道分娩成功率为83%，由于产程停滞或胎儿宫内窘迫行剖宫产术13 例，产后出血2 例，无先兆子宫破裂或子宫破裂、新生儿窒息及其他合并症的发生。结论 严格掌握剖宫产术后阴道试产的适应症和禁忌症，产程中严密监测及完善护理措施，剖宫产术后妊娠阴道分娩在临床实践中具有良好的安全性和可行性。
【关键词】剖宫产术后 ；阴道试产；产程观察【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0064-01
随着剖宫产率的上升和二胎政策的开发，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，已成为产科医生关注的问题，一直以来，由于担心子宫破裂等问题，剖宫产术后再次妊娠作为剖宫产手术指征之一，这样不但给患者增加了更多的经济负担，同时二次剖宫产对身体带来更多的创伤。近年来，随着医疗技术的提高，国内外大量研究显示，有过一次剖宫产史的产妇再次妊娠时，若具备阴道试产条件可进行阴道试产[1]。现将我科近两年来剖宫产术后再次妊娠进行阴道试产的产程观察及护理要点总结如下。
1 临床资料回顾性分析2014 年1 月--2015 年12 月剖宫产术后再次妊娠阴道试产的75 例产程，均为单胎头位、只有一次剖宫产史，孕妇年龄20-36 岁，孕周35-41 周，新生儿体重2000-3500g；再次妊娠距前次剖宫产时间均超过2 年，无严重妊娠并发症，均自然临产，孕妇及家属主观上要求试产并了解可能发生的风险。
2 结果75 例中有62 例阴道分娩，阴道分娩成功率为83%，其中自然分娩21 例，会阴侧切助产41 例，13 例剖宫产中9 例因产程停滞，4 例因胎儿宫内窘迫，产后出血2 例，（剖宫产1 例，阴道分娩1 例），无先兆子宫破裂或子宫破裂、新生儿窒息或其他并发症的发生。
3 产程观察及护理措施3.1 产前评估：严格掌握剖宫产术后阴道试产的适应症和禁忌症[2]，并签署知情同意书。
适应症：①剖宫产术后2 年以上。②前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产指征。③前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂。 ④术后切口愈合佳，无感染情况（子宫内膜炎、腹部切口感染、产褥感染、发热等），无晚期产后出血及下腹痛等. ⑤评估胎儿大小，胎儿体重小于4000g，无头盆不称。⑥无先兆子宫破裂，产前B 超测定子宫疤痕厚度大于3mm。⑦无严重的妊娠并发症，无其它不适于阴道分娩的内科合并症。⑧医院有急诊剖宫产条件，产妇及家属愿意接受试产，了解可能发生的风险。
禁忌症：①前次剖宫产指征依然存在。②前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染。③剖宫产术后不足2 年（相对禁忌）。 ④有2 次及以上剖宫产史. ⑤有严重内科合并症及产科并发症。⑥多胎妊娠或巨大儿、臀位。⑦产妇拒绝阴道试产。
3.2 心里护理 解除孕妇及家属的思想顾虑，有剖宫产史的孕妇会比正常孕妇多一种思想顾虑-- 子宫破裂。我们应向孕妇及家属耐心解释剖宫产术后妊娠阴道试产的可行性以及注意事项，鼓励家属参与照顾孕妇，协助其进食，帮助孕妇取舒适体位，宫缩时按摩腹部或腰骶部，以缓解不适，让孕妇感受到关怀、体贴，同时了解孕妇有无子宫疤痕压痛等异常情况，告诉孕妇医护人员会对其进行严密监护，嘱其不必过分担心。
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3.3 产程监测及护理3.3.1 第一产程观察 严密观察产程进展。阴道试产过程中最危险的并发症是子宫破裂，因此需密切观察有无先兆子宫破裂的征兆。
文献报道[3] 子宫破裂最常见的体征是突发的长时间的胎心率过缓，同时伴有阴道流血，宫颈扩张停滞，子宫形态不规则及疤痕压痛等症状。进入活跃期后由一名有经验的助产士进行一对一全程监测产程，予留置针开通静脉通道，心电监护观察孕妇血压、脉搏、呼吸、血氧的变化，胎儿监护仪持续监测胎心及宫缩情况，密切注意子宫收缩强度、频率及胎心音变化，注意胎儿宫内窘迫与子宫破裂的区别，单纯胎儿宫内窘迫的产妇一般不会出现先兆子宫破裂症状，而先兆子宫破裂的产妇可能会同时伴有胎儿宫内窘迫。病情允许尽量鼓励产妇采取自由体位，以促进产程，减轻对产痛的不适。
由于产程延长会增加子宫破裂的风险，因此要尽可能缩短产程，麻醉并不掩盖子宫破裂的症状和体征，可以使用硬膜外麻醉镇痛分娩[4】，本组孕妇未实施硬膜外麻醉镇痛分娩；宫口开大3cm 时，胎膜未破的可以给予人工破膜；宫颈条件是影响试产成功的一个重要因素，宫颈厚或坚韧时按医嘱给予简笨三酚静脉注射，或肌肉注射东莨菪碱，以促宫颈成熟易于扩张，本组孕妇在试产过程中有28 人使用简本三酚；如出现宫缩乏力，在排除头盆不称后按医嘱适当使用低浓度催产素静脉滴注加强子宫收缩，专人监护产程，本组孕妇有2 人在第二产程使用催产素后成功阴道分娩，使用催产素的时间不宜过长，宫缩强度、频率达到有效程度后，产程无进展，应及时剖宫产终止妊娠。
注意产程中异常阴道流血、孕妇腹型变化，一旦孕妇出现烦躁不安、呼吸急促、脉搏增快、持续性下腹痛、拒按、子宫下段出现病理缩复环、胎心率快慢不一、血尿等先兆子宫破裂征象时，应立即停止试产，报告医生，必要时按医嘱给予阿托品、硫酸镁等宫缩抑制剂，作好剖宫产术前准备，尽快行剖宫产结束分娩。
3.3.2 第二产程观察 适当助产，尽量缩短第二产程。进入第二产程后，正确指导产妇运用腹压，嘱产妇排尿，不能自行排尿者给予导尿，适当放宽会阴侧切指征，必要时产钳助产，以缩短产程。
禁止加腹压，避免产妇过度用力，以防子宫破裂。
3.3.3 第三产程观察 胎儿娩出后及早使用缩宫素加强宫缩，减少产后出血，胎盘娩出后，常规检查宫颈、软产道，及时发现有无裂伤，对持续性腹痛者要警惕有无子宫破裂的发生，注意观察产妇子宫收缩、阴道流血、尿液性质、生命体征等情况，并做好记录，在产房观察2h 后送回病房。
4 讨论剖宫产术后妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂，近年来剖宫产术多采用子宫下段横切口，随着医学的进步，无菌技术观念的提升，抗生素的合理应用，使子宫切口愈合良好，阴道试产的安全性得到保障；同时，助产人员工作责任心及业务技术水平的提高，护理模式的转变，在产程中专业的监测及人文关怀，既提高了试产的成功率，也保障了母婴安全。说明只要严格掌握剖宫产术后阴道试产的适应症和禁忌症，产程中严密监测及完善护理措施，剖宫产术后妊娠阴道分娩在临床实践中具有良好的安全性和可行性。
参考文献：[1] 陈倩. 疤痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2014，30 (6）：425-427.[2] 陈廉，张潇潇. 疤痕子宫妊娠分娩时机及方式选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2010,26(8):594-596[3] 陈佩芬，李林娜，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩可行性分析[j]. 河北医学，2014,2 （4）：549-551[4] 曹泽毅. 中华妇产科学（临床版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010:88-89.作者简介：熊洁贞(1973-4)，女，主管护师，大专，从事产房助产工作。
论文作者:熊洁贞
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/28
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