董双国
（湖北省浠水县人民医院CT室 湖北 浠水 438200）
【摘要】 目的：探讨影响颈外动脉造影DSA成像质量的因数。方法：回顾11例严重鼻出血、经颈外动脉造影充分显示动脉走行并栓塞成功的病例，比较并分析成像质量。结果：11例行颈外动脉及其分支血管造影9例一次成功，DSA图像背景噪声较小，血管显示清晰，兴趣区血管诊断信息量大，影像密度、对比度好，动态分辨率高。2例重复造影，为患者配合不当、头部摆动和吞咽动作引起移动伪影，DSA图像模糊，无法诊断。11例患者在供血血管栓塞后均成功止血，无严重并发症发生。结论：(1)颈外动脉栓塞术治疗顽固性鼻出血可起到立竿见影的效果。(2)良好的术前准备和恰当的成像参敷设置，可以提高DSA的图像质量，提高造影阳性检出率。
【关键词】 鼻出血；血管栓塞术；颈外动脉；DSA图像；质量控制
【中图分类号】R765.23 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0098-02
顽固性鼻出血的介入治疗由于栓塞前先行超选择性动脉造影，可充分了解出血动脉的确切部位、范围以及与周围血管的关系，而且操作时间短，止血效果好已逐渐被临床接受。但DsA技术作为一种实时图像采集和处理系统，造影方法、技术参数选择等各种功能和技术的合理应用对确保介入诊疗质量十分重要。总结分析我科2010年3月至2015年7月行顽固性鼻出血颈外动脉栓塞术11例的DSA图像资料，旨在探讨影响颈外动脉DSA图像质量的因素及提高措施。
1.对象与方法
1.1 临床资料
11例患者中，男7例，女4例；年龄15～76岁，平均49岁。其中5例为高血压性鼻出血，2例为鼻咽癌鼻出血，2例为自发性鼻出血，2例为外伤性鼻出血。
1.2 材料造影
采用日本TOSHIBA Infinix NS型数字减影血管造影系统，美国产Mark V型高压注射器。
1.3 造影方法
采用Sedinger技术穿刺一侧股动脉并留置血管鞘，引入5F猎人头导管，选择性插管至两侧颈外动脉。导管到位后，先造影观察血管解剖及病变部位，必要时用微导管技术超选择插管至颌内动脉并行DSA检查。明确出血部位、出血动脉及有无颅内外危险吻合后，将导管选择性进入出血的颈外动脉分支，将明胶海绵剪成1mm×1mm大小颗粒，在透视监视下，经导管内缓慢、低压、间断推注进行动脉栓塞，谨防返流，栓塞颈内动脉系统，引起严重并发症。然后将导管退至颈外动脉，行颈外动脉造影，观察栓塞是否满意，直至出血血管明显栓塞为止。
1.4 技术参数
患者仰卧位。矩阵1024×1024，采用DSA脉冲方式采集，自动曝光控制；造影剂选用碘海醇并稀释其浓度为40％左右，颈外动脉注射总量为10ml、速率为5ml／s、压力为250PSI，选择性颈外动脉分支注射总量为6ml、速率为3ml／s、压力为150PSI，采集速率为前3帧／s，以后为1帧／s，延迟1min注药，曝光采集包括动脉期、微血管期和静脉期图像[1]。
2.结果
11例行颈外动脉及其分支血管造影9例一次成功，DSA图像背景噪声较小，血管显示清晰，兴趣区血管诊断信息量大，影像密度、对比度好，动态分辨率高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2例重复造影，都是因为患者配合不当、头部摆动和吞咽动作引起移动伪影，DSA图像模糊，无法诊断。11例经颈外动脉主干造影，显示右侧出血7例，左侧出血4例，无双侧出血。均有不同程度的领内动脉畸形扭曲、增粗、小动脉分支杂乱呈团状，有明显造影剂外溢显影征象。全部病例在供血血管栓塞后均成功止血，无严重并发症发生。
3.讨论
颈外动脉造影成功与否，直接影响到鼻出血位置诊断的准确性和介入治疗的成功性。因此，在造影的整个过程中，必须做到在DSA成像过程中克服和避免影响DSA图像质量的诸多因素，从而提高DSA图像质量。
3.1 争取病人合作，提高图像诊断质量
在造影过程中，由于管球旋转的声音与振动会使病人产生恐惧感，注射造影荆时会有不适感，如局部发热，甚至疼痛等，这些因素均会让病人紧张，产生一些自主或不自主运动，导致造影图像劣化甚至造影失败。因而应该在造影前向病人详细解释造影过程中可能出现的各种异常情况，争取病人的配合，可以消除不必要的人为伪影，提高图像的诊断质量。针对烦躁等不配合的病人，术前应当给予适当的镇静药物或用绷带将其头部固定。
3.2 合理运用机器，充分发掘机器性能
在进行颈外动脉血管造影时应充分利用好滤线装置、光栅大小和半透x线滤析等以减少饱和状伪影，减影部位要位于图像中心，调节好球管、增强器与病人之间的距离，尽量使增强器靠近病人，减少散射线，降低噪声，增强图像对比度，避免影像的放大和失真，影响图像质量。充分利用影像增强器大小(32cm、22cm、16cm、11cm)的可变性，根据实际需要选择不同尺寸的影像增强器大小，图像中只要包括所要观察的血管尽可能缩小范围以提高图像的空间分辨率，避免后期放大所致的图像模糊，提高图像质量。熟练利用DSA的实时减影和路标指示(roadmap)功能协助手术医生迅速而准确地将导管插人到靶血管内。
3.3 造影剂用量及浓度的选择造影剂的用量及浓度
对DSA图像至关重要。DSA显示血管及病变的能力与血管内碘浓度与曝光量的平方根的积成正比[2]。造影剂用量的大小，要根据血管内的血流速度、造影剂的弥漫情况、导管到位的程度以及疾病的情况来决定造影剂量，造影剂注射量的大小直接影响到血管影像的清晰和完整显示。对比剂量过大，容易使对比剂返流或导管反弹、移位，而不能清晰地显示所要观察的兴趣区。造影剂量过小，引起靶血管及其末梢分支显示不清，使DSA图像质量下降，影响鼻出血的诊断和治疗。DSA对造影剂的对比信号很敏感，造影剂浓度不宜过高，否则会遮蔽许多有用信息，不利于小血管小出血灶的观察。刘玉清等[3]建议外周动脉造影，尽量用非离子型对比剂，且浓度不超过40％。
3.4 采集帧率的选择
DSA显示血管病变的能力与x线的平方根成正比，采集帧率越高，每帧x线量越小，图像噪声越大，所以在能满足临床要求的前提下，降低帧率，能降低噪声，提高信噪比，提高图像质量，减少辐射剂量及机器负荷，提高DSA检查质量。我们采集速率为前3帧／s，以后为1帧／s，延迟1min注药，这样既可以充分显示动脉期，更好地观察动脉的病变，又使患者减少不必要的x线照射。
3.5 注射压力
注射压力大小的设定正确与否与图像质量密切相关，注射速度一般根据血流速度及血管直径大小来确定，速度慢，达不到团注的目的，显影效果差；速度过快，则返流明显，影响观察。认为压力为150～250 PSI比较合适，即能清晰地显示血管的循环影像，又不会造成漏诊和意外。
3.6 DSA后处理功能的利用
影像后处理是DSA所特有的功能，能对采集后的减影图像进一步进行量化、调节、纠正。针对有移动伪影的图像可以通过重选蒙片、像素位移等后处理功能加以消除；感兴趣区可利用窗宽窗位调节、亮度对比度调节、边缘增强、放大、测量等功能，来改善图像对比度、清晰度、灰雾度，降低噪声，改善图像质量，使病变血管显示更好。
总之，对于顽固性鼻出血急诊手术，只有在DSA成像过程中周密细致地预警和防范诸多影响因素，灵活运用机器性能，合理正确设置各项技术参数，才能获得满意、可靠、高质量DSA图像，提高工作效率，为及时明确诊断和进行栓塞治疗赢得宝贵的时间。
【参考文献】
[1]燕树林．临床技术操作规范?影像技术分册[M]．北京：人民军医出版社，2004：105．
[2]余建明．数字减影血管造影技术[M]．北京：人民军医出版社，1999：1．
[3]刘玉清．非离子和离子型造影剂的合理应用问题[J]．中华放射学杂志，1990，24(2)：126．
论文作者:董双国
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/25
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