黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040
摘要：卒中后假性延髓麻痹吞咽困难是临床上常见的疾病之一，本文将对该病的中医及西医认识予以阐述。
关键词：卒中后假性延髓麻痹吞咽困难；认识
（一）西医对卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的认识
卒中被认为是导致死亡和长期身体严重残疾的的主要原因之一，在美国每年花在卒中的费用约330亿美元，给社会都造成了很大的经济负担[1]。卒中后吞咽困难（PostStroke Dysphagia，PSD）好发生于卒中后急性损伤期，多在卒中后数小时或数天后出现，卧床期间经常与吸入性肺炎、电解质紊乱、营养不良等一起作为卒中的并发症出现，而且认为近一半的肺炎是由吞咽困难引起[1]，并且与卒中的高死亡率和高致残率密切相关[2]。在所有卒中后急性期吞咽困难的患者中，部分患者的吞咽功能会很快恢复，但是仍然有11%~50%的患者在半年后仍然伴有吞咽困难[2]。据估计，在美国平均每个卒中患者花在肺炎及其肺炎引起的死亡上的费用大约为21338美元，因此，有效防治吞咽困难对卒中患者来说尤为重要。
（二）中医对卒中后假性延髓麻痹吞咽困难病名的认识
卒中，病名最早见《肘后备急方》，出现“瘫、身体不自收、不能语、迷昧不知人”的表现，但是疾病的记载可回溯到《黄帝内经》，载有“偏枯”“风痱”等。而卒中后假性延髓麻痹在古文献中，尚没有完全相对应病名，根据假性延髓麻痹的临床表现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等，应属于“喉痹”“噎膈”“喑痱”等范畴。在“喉痹”“噎膈”病证的记载中并没有发现关于“偏枯”“风痱”等相关症状的记载，而《圣济总录》对“喑痱”的记载中除了有“舌瘖不能语”，还记载了卒中的相关临床症状“足废不能用”，比较接近于卒中后假性延髓麻痹的症状。
吞咽困难如上文所述，应属于“喉痹”的范畴，《黄帝内经》中对“喉痹”的记载中提及“不能言”“食不下”“咽肿”“咽如梗”等情况，与假性延髓麻痹症状颇似，故假性延髓麻痹后吞咽困难应属于“喉痹”的范畴，但在“喉痹”的记载中没有提及“偏枯”等病症，因此尚不足以支持卒中后假性延髓麻痹吞咽困难与“喉痹”等同。
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（三）卒中后假性延髓麻痹吞咽困难的病因病机
本病的原发病为卒中，黄帝内经认为卒中由于“虚邪客于半身，邪气独留”“大怒形气厥，血瘀于上”等。历代医家经过临床实践和理论挖掘，将卒中的病因归结为风、火、痰、瘀、血、虚六类，或仅占其一，也可同居多因，还可先后转化。
通过对卒中在各个历史时期的发展脉络梳理，可以比较清晰的发现历代医家对卒中病机的认识可以分为两个阶段。第一阶段是为“外风”阶段，从《黄帝内经》中记载的“邪气独留”到仲景“脉络空虚”，认为卒中是由外风客于机体，从络经腑脏四个不同的层次进行划分病情轻重，邪客深浅，治法主疏风、辅扶正，代表方剂有小续命汤、大秦艽汤，“外风”阶段以唐宋时期为界。在唐宋以后，尤其在金元时期，尤其“四大家”皆认为卒中乃由“内风”所致，易水学派创始人张元素认为卒中起于“热”，“热而生风”；补土派鼻祖东垣老人李杲认为，人过中年“其体自虚”，而非“外风”；河间寒凉派大家刘完素卒中是因“心火暴盛”；丹溪先生朱震亨学术承刘完素，认为“湿生痰，痰生热，热生风”；王履总结前人经验，把 “中外风”称为“真中”，而“中内风”成为“类中”，这种分类方法对后世产生了巨大的影响；而张景岳则认为卒中为“内伤机损”，并“非风”，更非“外风”所致；直至清代温病学派叶天士提出“内风时起”，明确了卒中是由“内风”导致；医学怪才王清任提出卒中离不开“气虚血瘀”；至近代，医家提出卒中由“肝阳化风，上犯于脑”所致。总之，在卒中的病因病机学说发展过程中，都与风、火、痰、瘀、血、虚紧密相关。
喉痹，在《黄帝内经》被描述为“一阴一阳，结为喉痹”，《寿世保元》中对其进行注解，认为一阴指的是手少阴心君之火，主司人体脉气，一阳指的是手少阳三焦相火，主司三焦脉气，这两天经脉的络脉在喉部相聚，其火气炼在一起，气热结为肿胀，甚者发为喉痹。如果单是心君之火，仍是人火，发病进展缓慢，出现舌本强，喉肿等症，（与临床卒中后的舌偏瘫舌体变硬描述相似），而三焦相火，《寿世保元》将其喻为龙火，火势旺而速，君相火结，发为喉痹，喉痹暴发，称之为“走马喉风”与卒中后的“吞咽困难”发病情况类似。对于喉痹轻者，给予砭针出血，血出后喉痹即愈。对于喉痹稍重的“木舌胀”，舌体肿胀满口，用锋利的针灸针针刺五十七下，肿胀减轻，两三日后出血量“几至盈斗”即愈。喉痹危急的重症，牙关紧闭，急用布针（缝衣针）刺大指外指甲下，出血后转危为安。
参考文献：
[1]Fedder WN. Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment [J].Stroke. 2017；48（4）：e99-e101.
[2]Cohen DL，Roffe C，Beavan J，et al. Post-stroke dysphagia：A review and design considerations for future trials [J]. Int J Stroke. 2016；11（4）：399-411.
作者简介：蔡硕（1992.3）女，汉族，黑龙江省宝清县人。黑龙江中医药大学研究生。研究方向：针灸治疗神经内科疾病。
通讯作者简介：王曼雅（1987），女，硕士研究生，主要从事中医药防治糖尿病及其合并症的临床研究工作。
论文作者:蔡硕,赵海深,王曼雅通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/23
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