黑龙江省依安县人民医院 161500
摘要：本研究目的在于探讨急症手术麻醉方法、用药原则等。一般认为，麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉，尤其是痛觉的丧失。急症手术由于患者病情紧急，其不良预后可比择期手术者增高3～6倍。急症手术预后效果如何，急症手术麻醉在其中发挥了重要作用。
关键词：急症手术；麻醉
随着工业与交通事业的飞速发展，急症手术病人逐年增多。需住院手术治疗的急症病人往往病情复杂险恶，如脑外伤并发脑疝、肝脾破裂、大出血以及其他各科的急症手术。麻醉医师肩负麻醉复苏、监测及各项治疗的重任，可谓是急症手术病人的忠诚卫士。了解急症手术麻醉的设计原则、麻醉方法、麻醉用药选择及原则对麻醉及手术治疗效果至关重要。
1急症手术麻醉设计原则
1.1对心血管抑制较轻，有利于稳定循环功能。
1.2充分阻滞手术刺激导致的过度应激反应，防止病情恶化。
1.3提高组织供氧量以防止溶酶体酶的释放及使细胞结构溶解损害，有利于生命器官的修复。
2麻醉方法
2.1局部麻醉或神经干阻滞麻醉
局部麻醉对机体的影响最小，也不抑制心血管系统，术后即可恢复，甚至可以离院；但只适用于小范围表浅软组织清创、关节脓肿切开、单纯阑尾切除或胆囊造瘘等较小手术。臂丛阻滞可用于手臂手术或肩关节复位等。复合外伤或较复杂手术局麻常难以完善地阻滞过度的应激反应，反而加重病情恶化。由于病人清醒，恐惧紧张增加儿茶酚胺分泌，也不便于呼吸管理，如并存休克时单纯鼻塞吸氧也难以达到91%以上血氧饱和度[1]。所以危重病人选用局部麻醉并非良策。
2.2椎管内麻醉
椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞及硬膜外阻滞，或两者联合阻滞。由于同时阻滞交感神经节扩张血管干扰了失血引起的代偿机制，所以低血容量休克病人应禁用椎管内麻醉，只适用于下肢及下腹手术，一旦并有头胸创伤，也应禁用，因为高位阻滞可使部分呼吸肌麻痹，降低通气量，必要时需复合气管内插管机械通气[2]。
2.3全身麻醉
急症外科病人特别是危重或多发创伤病人，采用全身麻醉非常适当，特别是现在可将不同药物复合应用达到全麻的四要素，即人眠、镇痛、抑制反射和肌松。气管插管可保证通气及充分供氧，还可有效地镇痛及阻止手术操作的过度应激反应，并用肌松药更有利于手术操作进行。全身麻醉下麻醉者容易调控病人生理功能，使病人长时间手术术中既无痛苦，术后也无记忆。当然全身麻醉的管理要求较高，以往对危重病人的麻醉尽量要求浅麻，减轻心血管抑制，甚至用肌松药制动造成病人术中知晓，非常痛苦，且造成过度的应激反应使病情恶化。
3麻醉用药原则
3.1静脉麻醉药
如硫贲妥钠、异丙酚及咪达唑仑对休克病人均可能加重低血压，应慎用，必须稀释后小心滴入小剂量人眠即可。氯胺酮可增加颅内压，所以对闭合性颅外伤或颅内高压脑疝病人禁用氯胺酮。
3.2吸入麻醉药
均可不同程度的增加脑血流量及颅内压，氟烷最为严重，闭合性颅外伤或颅内高压病人应禁用。异氟醚、七氟醚和地氟醚应用中等浓度及过度通气可以拮抗颅内高压。安氟醚易引起脑电图棘波，也应慎用。患气胸、血气胸、气栓及肠梗阻病人应禁用N2O，以免大量N2O进入肠腔造成更大损害。心肌缺血病人也应禁用N2O[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆低血压病人应禁用氟烷，以免加重心肌抑制。
3.3阿片类镇痛药
在休克时应谨慎应用，可行静脉滴入，以免加重呼吸抑制。肌松药如阿库铵等释放组胺的肌松药均可能加重休克，应慎用。去极化肌松药琥珀胆碱可增高血钾，特别在烧伤48h后及脊髓损伤48h至6个月期间应用可急剧升高血钾导致心脏停搏，故禁用。
4围麻醉期药物选择
4.1麻醉前用药
急症危重病人原则上不用或少用镇静止痛药，以免引起呼吸抑制或加重低血压，但有剧痛的病人如大面积I、Ⅱ度烧伤病人，需要给止痛药，并应分次小剂量静脉注入，如哌替啶25mg，因为烧伤休克病人肌注及皮下注射多不能吸收，更不能用镇静催眠药，因后者无镇痛作用，给药后反引起躁动、不安。黄疸病人及心脏压塞病人应给大量阿托品（1mg），以降低迷走神经张力[4]。局麻及神经阻滞病人，麻醉前肌注咪达唑仑5mg，可显著降低局麻药中毒反应。全麻病人麻醉前肌注阿托品0.6mg可减少气道分泌。如病人并存青光眼或冠心病不能耐受心动过速，也可停用阿托品，好在现有全麻药除氯胺酮外多不使分泌物增加。
4.2麻醉用药
全麻用药包括静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类镇痛药及肌松药等，根据不同的药理特点复合应用，以达到满意的全麻效应。
4.2.1静脉麻醉药
静脉麻醉药诱导平顺、舒适，深为患者欢迎。由于静脉麻醉药进入人体后，需按各自药代动力学消除排出，而消除半幕期又偏长，因此多应用于麻醉诱导。最常用的为硫贲妥钠、异丙酚及咪达唑仑，但这些药对心血管均有一定抑制效应，所以在急症休克或重症病人尽量选用羟丁酸钠或依托咪酯，它们对心血管很少抑制，前者对肝肾功能无影响，是一种能量药，但起效慢，约10min才能入睡，对低血钾病人禁用，后者偶尔出现僵直状，癫痫病人禁用。氯胺酮镇痛效应最强，有中枢性兴奋心血管交感受体作用，也可用于低血压病人，但其对心脏本身呈负性变力效应，所以危重病人仍应慎用。近年推出新一代静脉麻醉药异丙酚具有显效快、停药后苏醒快（约8min）特点，且持续输注敏感，半衰期<40min。持续输注停药后血药浓度消除50%所需的时间远较硫贲妥钠（>l00min）为少，所以适用于麻醉维持时持续输注。
4.2.2吸入麻醉药
现在常用吸入麻醉药的血/气分配系数均较小，诱导及苏醒均很迅速。尤其吸入麻醉药停止吸入后，绝大部分又自肺部排出，如用新鲜氧吹人，可快速“洗出”麻醉气体，使麻醉减浅，较静脉麻醉药更易调控。由于吸入麻醉药对心血管均有抑制作用，故急症危重病人多应用中等剂量的安氟醚、异氟醚或七氟醚，必要时可分次静脉给予芬太尼0.1mg，勿使血压过低[5]。
4.2.3肌肉松弛药
急症外科麻醉中应用肌松药可减少麻醉药用量并增强肌松效应，特别有利于关节复位、骨折整复及胸、腹手术操作，常选用对心血管影响小的维库溴铵、哌库溴铵和阿曲库铵。因维库溴铵仅10%～20%经肾排出，50%～80%经胆汁排出，所以可应用于肾功能障碍病人；而泮库溴铵及哌库溴铵仅少量经胆汁或肝代谢，60%～80%经肾排出，所以可用于肝功能障碍病人[6]。如肝肾功能均障碍患者以选用阿曲库铵为宜。因此药在血浆中由Hofmann消除及胆碱酯酶水解。由于中效维库溴铵和阿曲库铵显效时间较快（约2min），所以常代替琥珀胆碱用于气管插管。
4.2.4阿片类镇痛药
结合国情，中、大剂量芬太尼麻醉完全可以适应心功能极差的急症外科麻醉。由于该麻醉常保持病人“觉醒”，需要伍用催眠镇静药使病人入睡遗忘。值得注意的是，即使伍用对心血管抑制较轻的羟丁酸钠或咪达唑仑也要使血压下降，所以危重病人不宜伍用催眠镇静药。此外，在急诊室应用麻醉药物均应有辅助呼吸装置，或应用小剂量不致使呼吸抑制。
5讨论
麻醉之所以可以消除疼痛，在于麻醉药阻断了痛觉信号的传输，大脑接受不到疼痛的信号，或者是暂时“麻痹”大脑，这样病人全身都感觉不到疼痛。麻醉前对病人病情进行评估、必要的呼吸与循环功能支持治疗、尽可能多的生命器官功能监测、恰当的麻醉方法选择与麻醉中突发事件的处理以及术后观察防治并发症，都是急症手术麻醉的重要内容。急症手术麻醉质量直接关系到病人生命安全与预后，麻醉医师既要用麻醉手段使病人无痛，又要减轻疾病与手术引起的过度应激反应，并要随时调控病人生命器官功能，为手术创造最佳条件，确保术后病人顺利恢复。
参考文献：
[1]张俊燕，贾渊昊.重型颅脑损伤急诊手术麻醉分析[J].大家健康旬刊，2014（9）：74.
[2]王幼琴.43例急腹症手术的麻醉临床处理分析[J].中外健康文摘，2013（14）.
[3]尚冬青.老年患者急诊手术麻醉的安全性[J].中国老年学，2014（23）：6806-6807.
[4]董桃花.急诊手外伤术中2种臂丛麻醉方法的对比研究[J].上海医药，2014（17）：45-47.
[5]尹卫国.重型颅脑损伤急诊手术麻醉探析[J].中国卫生产业，2013，26（1）：53-54.
[6]张海岩.糖尿病患者急诊手术麻醉的处理[J].糖尿病新世界，2015（19）：68-70.
论文作者:王亚慧
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/12
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