罗保斌 周航宇 丁然 张泽 张夺标
东直门医院 100700
戊型肝炎是由戊型肝炎病毒引起的病毒性肝炎，流行于亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家和地区，主要通过粪口途径传播，常因饮水受到粪便污染造成爆发流行。近年来，欧美等发达国家因输血或食用未充分烹饪的动物源性食品而引起戊型肝炎的散发报道逐渐增加。戊型肝炎多为急性、自限性，患者常有黄疸、乏力、精神萎靡、转氨酶升高等不典型表现，但是，孕妇感染戊型肝炎病毒后常出现严重的肝脏衰竭，病死率较高，可达20%[1]，另外，接受器官移植、免疫功能低下的患者以及老年人戊型肝炎病毒感染后能形成持续性感染和慢性肝炎，并进一步发展为肝硬化。不仅如此，越来越多的证据表明，戊型肝炎除引起急慢性肝炎外，还可以引起肝外损伤，包括神经系统疾病[2]、血液系统疾病[3]和肾脏疾病等[4]。
戊型肝炎并无特征性的症状和体征，确诊主要依靠实验室诊断。根据检测对象的不同，检测方法可以分为直接法和间接法，直接法的检测对象是戊型肝炎病毒本身或其组成部分，间接法基于机体对戊肝病毒产生的免疫应答，包括体液免疫应答和细胞免疫应答。
一、直接检测法
1免疫电镜下病毒颗粒检测
取急性感染期戊肝感染者粪便和恢复期戊肝患者血清进行中和反应，免疫电镜下可以观察到戊肝病毒颗粒。戊肝病毒的首张电镜图片就是通过这种技术获得的，但是由于电镜设备成本高、操作复杂以及对标本中病毒浓度的高要求限制了在科研及临床上的应用。
2病毒核酸检测
应用逆转录PCR（RT-PCR）技术，首先将戊肝病毒RNA核酸逆转录为DNA，然后通过特定引物对病毒核酸进行扩增，对扩增产物进行凝胶电泳可定性分析病毒核酸的有或无。
实时定量荧光PCR技术引入了荧光探针，不仅增加了PCR反应的灵敏度，更是可以对病毒核酸进行定量检测，但是由于方法的高灵敏度和缺少标准化的操作程序，不同实验室间的结果存在着差异，同时实时定量荧光PCR检测法的高仪器成本和试剂成本也限制了在临床上的广泛开展。
有学者将环介导等温扩增技术应用到戊肝病毒核酸检测中，该技术不需特殊仪器，成本低且检测时间短于PCR方法，并且由于应用6对引物对靶基因进行扩增，大大提高了检需要测的特异性。
血清或粪便样本中检测到病毒核酸是戊肝急性感染的直接证据，但大多数戊肝患者病毒血症及粪便排毒期较短，核酸检测阴性并不能排除戊肝病毒感染。
二、间接检测法
1基于体液免疫应答的检测
体液免疫应答主要由病毒的衣壳蛋白刺激机体产生，基于体液免疫应答的检测又称为血清学检测，检测对象为戊肝病毒特异性的IgM、IgG和IgA。
戊肝IgM是戊肝急性感染的标志，在发病就诊时就可被检出，发病的第6-7天抗体水平达到最高，之后4-6个月的时间内迅速降低，直至无法测出[5]。根据ELISA技术设计的戊肝IgM试剂盒已广泛应用于临床，但由于不同厂家采用的方法（间接法、捕获法和双抗原夹心法）以及包被抗原区段的不同，各厂家试剂盒的灵敏性和特异性存在一定的差距。
戊肝IgG在体内出现晚于IgM，但存在时间长，可达数年，一般认为是戊肝既往感染的标志，多用于流行病学调查。
戊肝IgA几乎与IgM同时出现，有报道指出，IgA检测在戊肝诊断中的特异性稍优于IgM[6]，但不同实验室的数据不尽相同，IgA检测在戊肝诊断中的价值尚需进一步的研究[7]。
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2基于细胞免疫应答的检测
病毒感染机体后会激发特异性细胞免疫应答，已有研究将基于细胞免疫应答的酶联免疫斑点技术应用到戊肝检测中，但此方法有待于进一步的评价。
三、检测方法的趋势
相对于其它方法而言，抗体检测因成本低、操作简单而广泛应用于戊肝的临床诊断中，但对于血清阳转前患者或处于免疫抑制状态患者，抗体检测无能无力，而核酸检测则有其明显的优势。随着人们对戊肝的重视，多种抗体的联合检测以及抗体和核酸的联合检测相信将会发挥越来越重要的作用。
参考文献：
[1]Aggarwal R. Hepatitis E：clinical presentation in disease –endemic areas and diagnosis[J]. Semin Liver Dis，2013，33（1）：30-40.
[2]Fritz M，Berger B，Schemmerer M. Pathological Cerebrospinal Fluid Findings in Patients with Neuralgic Amyotrophy and AcuteHepatitis E VirusInfection. J Infect Dis.2018 Mar 14.
[3]Masood I，Rafiq A，Majid Z. Hepatitis E presenting with thrombocytopanenia[J]. Trop Doct，2014，44（4）：219-220.
[4]Ali G，Kumar M，Bali SK，et al.Hepatitis E associated immune thrombocytopaenia and membranous glomerulonephritis[J]. Indin J Nephrol，2001，11（1）：70-72.
[5]Seriwatana J，Shrestha MP，Scott RM，Tsarev SA，Vaughn DW，Myint KS，Innis BL. Clinical and
epidemiological relevance of quantitating hepatitis E virus-specific immunoglobulin M. Clin Diagn Lab Immunol 2002；9：1072-1078.
[6]Takahashi，M.，Kusakai，S.，Mizuo，H.，Suzuki，K.，Fujimura，K.，Masuko，K.，Sugai，Y.，Aikawa，T.，Nishizawa，T. & Okamoto，H.（2005）. Simultaneous detection of immunoglobulin A（IgA）and IgM antibodies against hepatitis E virus（HEV）Is highlyspecific for diagnosis of acute HEV infection. J Clin Microbiol43，49–56.
[7]Thodou V，Buechter M，Manka P，Gerken G，Kahraman A. Course of hepatitis E infection in a patient with rheumatoid arthritis and autoimmune hepatitis：A case report. Medicine .2017 Dec；96（51）：e9407.
论文作者:罗保斌,周航宇,丁然,张泽,张夺标
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期
论文发表时间:2018/7/6
标签：核酸论文; 免疫论文; 肝炎论文; 病毒论文; 肝病论文; 特异性论文; 抗体论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期论文;