北京医院呼吸与危重症医学科 100730
下肢伤口溃疡是外科常见病、多发病，90%以上的伤口溃疡属于静脉性疾病导致的溃疡，这种溃疡如果长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，将会严重影响人们的正常生活和工作.此病例介绍l例高龄糖尿病患者下肢伤口溃疡的护理。
1病例介绍
患者男，92岁，因“糖尿病足下肢伤口溃疡”入院，患者因不明原因左侧胫骨下端疼痛，出现面积7cm×2..5cm淤血2周入院。体温间断发热38-39度。既往史：Ⅱ糖尿病20年，血糖控制不佳，餐前血糖波动在6.2-11.4mmol/L，餐后2小时血糖在8.7-18.1mmol/L之间、冠心病PCI术后，房颤，起搏器植入术后、脑出血、脑梗死、脑疝病史。
2 护理
2.1护理评估
2.1.1全身评估
患者高龄，身高175c m，体重50 kg，体重指数（BMI）16.3 kg／m2。白蛋白：27g/L，血压101／60mmHg。下肢疼痛，活动受限，查体：触摸足背动脉和胫后动脉搏动良好。
2.1.2伤口评估
患者入院后遵医嘱予康复新液及多粘菌素B每日涂抹，持续应用一周后，患者皮肤出现6.8cm×2cm大面积破溃，伤口基底部>75%黄色腐肉，中量黄色渗出液，无气味，疼痛数字评分法（NRS）评分5分，根据伤口评估情况判断伤口存在感染。
2.1.3影响伤口愈合的因素
患者高龄，下肢循环差，基础疾病有糖尿病、冠心病、伤口存在感染，位置靠近跟腱愈合速度慢，心理表现为焦虑状态。
2.2护理措施
2.2.1伤口处理
2.2.1.1 早期彻底清创、控制感染
①用0.9%生理盐水及过氧化氢双氧水清洗消毒伤口，0.9%生理盐水为低浓度的盐水，经常用作清洗伤口，以及补充血容量。过氧化氢双氧水当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌，所以说双氧水是伤口消毒理想的消毒剂，但是不能用浓度大的双氧水进行伤口消毒，以防灼伤皮肤及患处。
②保守锐性清创法。用无菌止血钳夹住松动的黑痂和黄色坏死组织，再用无菌剪刀剪掉。第1次清创可以把黑痂全部清掉了，为快速建立伤口床打下基础，清创完毕后用无菌纱布吸干创面。
③使用银离子藻酸盐覆盖在伤口基底控制感染。银离子藻酸盐能持续有效地释放银离子，迅速杀菌，且不产生耐药性；快速大量吸收伤口渗液，并锁住渗液，防止浸渍伤口周围皮肤【1】，而且吸收渗液后形成凝胶，可以自溶性清创。外层使用无菌纱布及水胶体固定。
④每天换药1次。
2.2.1.2促进肉芽组织生长
①3天后伤口缩小为6.5 cm×2cm基底：75％黄色，25％红色，渗液与敷料关系为饱和，黄色浆液性，无气味。
②用生理盐水及过氧化氢双氧水清洗伤口，清洗完用无菌纱布吸干创面。
③使用清创胶水凝胶覆盖在伤口基底。水凝胶可以吸收过多的渗液，并使得生长因子聚集在水凝胶层表面，从而增加在伤口床上的生长因子，促进肉芽生长。外层使用水胶体敷料固定。
④3 d换药1次。
2.2.1.3促进上皮细胞爬行
①换药第两周伤口缩小为6cm×1．5 cm基底50%红色，渗液与敷料关系为潮湿，第三周基底100%红色，肉芽组织填满伤口，边缘开始爬皮。
②用0.9%生理盐水清洗伤口。
③换药第二周给予甲钴胺注射液及水凝胶填充伤口基底，有边泡沫敷料贴在伤口处固定。泡沫敷料可以吸收渗液、原位保留渗液，向内膨胀覆贴于伤口表面，加速伤口愈合。
④3d换药1次。
2.2.2全身支持治疗
①治疗用药：应用抗炎药物常规治疗.
②饮食护理：肠内营养一天用量，瑞代500ml和瑞能750ml，肉芽生长期及上皮爬行期，指导加用乳清蛋白粉。
③足部护理：避免伤口部位摩擦，注意足部保暖、清洁，清洁足部时防止敷料浸湿。
④运动方面，根据病人的伤口情况，制定了循序渐进的运动计划。护士负责督促运动计划的落实，并记录病人的感受适时调整运动计划。
2.2.3心理护理
①向病人及家属讲解换药的必要性，让病人及家属理解影响伤口愈合的因素并配合治疗。
②患者高龄，知识分子，二型糖尿病史，向病人及家属讲解血糖对伤口愈合的影响，指导规律服药，住院期间，医生给予患者测血糖，一日三次。
③指导家属采用舒缓的方式缓解病人的焦虑状态。
④护士每次换药时与病人聊天消除病人的紧张心理，同时介绍伤口愈合良好的案例，使病人树立战胜疾病的信心。
2.3 护理结果
病人伤口处理愈合情况见图1。
治疗初期
图1病人伤口处理愈合情况
3讨论
3.1促进伤口愈合
早期在病人耐受的前提下彻底清刨，病人不耐受可以应用利多卡因进行伤口周围局麻处理，根据伤口评估情况判断伤口有无感染，及时使用银离子敷料控制感染，生理盐水及过氧化氢双氧水清洗伤口，抑制细菌生长促进创面愈合【2-3】。
3.2人文关怀很重要
病人及家属经济条件良好，知识分子，生活质量高，患者因为疾病原因存在焦虑情绪，平时工作中可以不断舒缓患者不良情绪，讲述成功案例，增加病人战胜疾病的信心，同时制定合理的换药计划。
3.3护理难点
伤口位于跟腱和内踝骨突处，此部位软组织薄弱，血液循环差，愈合速度慢，且感染控制不好可能损伤肌腱和骨骼；患者血糖控制不佳、低白蛋白、血管条件差，因此相关的治疗有一定的挑战性；患者自主行为强烈，依从性差，健康教育措施的落实需要持续地关注与指导。
4小结
综合分析本例病人伤口愈合情况良好，虽然伤口愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，在护理时只有不断更新知识，全面正确评估伤口，选择合适的敷料，给伤口提供一个良好的愈合环境，就能促进伤口愈合，最大限度地减轻患者的痛苦。患者前2周清创期，渗液管理有效，坏死组织清除干净；第3周起肉芽全面生长，伤口面积逐渐减小，60天患者伤口愈合。
参考文献：
[1] 杨嫚，武全莹．银离子藻酸盐抗菌敷料用于血液病患者PICC置管的效果观察[J]．中华现代护理杂志，2014．20（11）：1345—1347．
[2] 赵英，廖立新，陈贵群，等．酸性电位水在烧伤浅Ⅱ度创面的临床应用[J]．第二军医大学学报，2005，26（11）：1319—1320．
[3] 曹晋桂，何晓峰，崔霞，等．酸性氧化电位水在MASR感染控制中的应用[J]．中国护理管理，2009，9（4）：9—11．
论文作者:陈伟,王雪莲,王霞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年3月上第5期
论文发表时间:2019/7/18
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