韶关市第一人民医院 耳鼻咽喉科 512000
摘要：目的：探讨鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗方法。方法：将86例（102耳）鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎，随机分为两组，分别采用耳内镜下鼓膜置管术联合普米克令舒鼓室冲洗及鼓膜穿刺抽液方法治疗，并进行疗效对比分析。结果：两组患者均随访至少6个月以上。治疗组的有效率80.00%，对照组的有效率67.31%，差异有显著性意义（P＜0.05）结论：耳内镜下鼓膜置管术联合普米克令舒鼓室冲洗法治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎，操作简单安全，听力恢复较好，比较传统的鼓膜穿刺，具有更好的临床效果。
关键词：鼻咽癌、放射治疗、鼓膜置管、耳内镜、分泌性中耳炎
鼻咽癌是耳鼻咽喉头颈外科中最常见的恶性肿瘤。目前首选的治疗方法仍然是放射治疗或以放射治疗为主的综合治疗。放疗可导致多种耳部并发症。其中最常见的是分泌性中耳炎[1]，有报道其发病率可超过50%[2]。患者发病后出现听力下降、耳鸣、耳内闷堵感、耳内疼痛、头痛等症状。是鼻咽癌患者放疗后致聋的主要因素，严重影响了放疗后患者的生存质量。鼻咽癌放疗后引起的分泌性中耳炎有着特殊的发病因素，患者常合并有全身及局部的并发症，单纯鼓膜切开置管有学者认为术后耳漏、穿孔的发病率较高[3]，治疗较困难。我科于2014年6月至2017年6月诊治86例（102耳）鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎，随机分为两组，分别采用耳内镜下鼓膜置管术联合普米克令舒鼓室冲洗及鼓膜穿刺抽液方法治疗，并进行疗效对比分析。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
患者均经病理确诊为鼻咽癌，并已行放射治疗。其中男性61例，女性25例。年龄分布在41-70岁间，平均年龄（60.2±2.1）岁。入组患者在放射治疗前均无慢性中耳炎、鼓膜穿孔、听力损伤病史，鼓室导抗图为A型曲线。在放射治疗后不同时期出现耳鸣、耳内闷堵感、听力下降、耳内疼痛等耳部症状。经耳内镜检查发现有鼓室积液或经中耳CT、MR提示中耳、乳突积液确诊为分泌性中耳炎。
1.2 治疗方法
1.2.1 实验组：耳内镜下鼓膜置管术联合普米克令舒鼓室冲洗法
在耳内镜下行鼓膜放射状切口，切开鼓膜后置入硅胶中耳通气管，清除鼓室内积液，每周在耳内镜下用普米克令舒行鼓室冲洗，复查听力情况。留置中耳通气管至少3个月，之后视不同情况于3个月后至1年取出。并在随访期间定期鼻腔冲洗，清理鼻咽部分泌物。随访至少6个月以上。
1.2.2 对照组：鼓膜穿刺法
在耳内镜下行鼓膜穿刺，抽出鼓室积液，穿刺后每周复查耳内镜及听力情况，如仍有积液则再次鼓膜穿刺。随访至少6个月以上。
1.3 疗效评价
治疗结束后6个月评价疗效：治愈：患者耳鸣、耳聋、耳内闷堵感等耳部症状消失，耳内镜检查鼓膜切口或穿刺处愈合良好，检查见鼓膜标志清楚，纯音测听气骨导差≤10dB，鼓室导抗图为A型或C型。好转：患者耳鸣、耳聋、耳内闷堵感等耳部症状改善，鼓膜愈合良好或遗留穿孔。纯音测听气骨导差＞10dB，鼓室导抗图为A型或C型。无效：症状无改善，鼓膜内陷，标志不清或鼓室积液，鼓室导抗图为B型。治疗期间出现肉芽、鼓膜穿孔、化脓性中耳炎、鼓室粘连视为并发症。治愈、好转记作有效，无效患者直接计算为无效。分别计算有效率及并发症发生率。统计学处理：数据采用检验，每耳计数。
2.结果
实验组43例50耳，治愈31耳，好转9耳，无效10耳，并发症11耳。
对照组43例52耳，治愈22耳，好转13耳，无效17耳，并发症12耳。具体见表1。
3.讨论
鼻咽癌是我国南方地区最常见及高发的恶性肿瘤，尤其以广东省发病率最高，因此也被称“广东瘤”（Canton tumor），男性发病率为女性的2～3倍。发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首。鼻咽癌生长部位解剖结构特殊，邻近咽鼓管。鼻咽癌其放疗野一般包括耳前野、鼻前野、颈前野、颈侧野等。双侧耳前野为主野，采用耳前野照射时，中耳腔、乳突和咽鼓管及耳蜗等结构均位于放射野的中心位置，因而不可避免地遭受放射性损伤[4]。中耳鼓室腔和咽鼓管当接受放射剂量超过52Gy时，则分泌性中耳炎的发生率明显增加[5]。目前无论是连续放射治疗还是分段放射治疗均可达70Gy左右。放疗后分泌性中耳炎发病高峰期以半年内最高，1年以后仍然保持较高的发病率。放疗后分泌性中耳炎发病率高可能与以下因素有关：1.电离辐射导致咽鼓管软骨弹性下降、顺应性下降，引起咽鼓管功能障碍，导致中耳负压。2.电离辐射可引起腭帆张肌的支配神经及营养血管损伤，导致其逐渐萎缩、纤维化，进一步引起咽鼓管功能性阻塞。3.电离辐射可直接损伤淋巴管内皮细胞及中耳血管，导致淋巴回流障碍及组织液渗出增多。4.放射性可破坏中耳的黏液纤毛系统，引起表面活性物质缺失、中耳黏膜分泌细胞功能亢进，导致咽鼓管引流障碍及液体潴留。5.放射性引起咽鼓管黏膜充血、肿胀、糜烂，继发咽鼓管粘连、狭窄、闭锁。
放射治疗后鼻咽癌患者常有全身抵抗力低下，特别是全身白细胞数量降低，鼻咽、咽鼓管、中耳局部的抵抗力下降，同时中耳黏膜的分泌细胞功能亢进，增加了感染机会。因此放疗后分泌性中耳炎患者易发生化脓性感染。
鼻咽癌放疗后鼓膜穿孔发生率高且愈合率低也与放射性损害有直接关系。鼓膜接受射线照射后鼓膜松弛部变得菲薄而且缺乏弹性，容易发生鼓膜内陷；放射治疗早期即可出现鼓室黏膜下间质水肿，后期可有纤维组织增生，影响听骨链、圆窗、卵圆窗的活动，导致传音功能障碍。放疗后血管管腔变窄，使耳内微循环减少，细胞损伤逐渐加重，导致穿孔修复困难；且患者通常合并有化脓性感染，导致病情进一步恶化。所以放射治疗后的鼓膜较易发生穿孔而且较难愈合，并较早出现混合性耳聋。
因此，鼻咽癌的放疗特点及解剖因素决定了其发病和常见的分泌性中耳炎有明显区别，导致其治疗困难。目前仍然无统一的、有较强针对性的治疗措施。
普米克令舒主要成分为布地奈德，能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，减少组胺等过敏活性介质的释放，具有高效局部抗炎作用。鼓室冲洗，可使药物迅速、均匀地分布于咽鼓管内壁表面，可直接在中耳腔内发挥抗炎作用，能对抗局部黏膜的放射损伤。能有效的减轻早期放射性损伤引起的黏膜水肿，减少渗出，促进鼓室积液的吸收，使变形、肿胀的咽鼓管尽早恢复正常。它还能增强咽鼓管及中耳腔的抗炎、抗缺氧功能，从而更有效改善中耳的气体交换效率，恢复咽鼓管功能，促进听力恢复。在炎症后期还可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成。鼻腔、鼻咽部冲洗可清除坏死组织及潴留的炎性分泌物，保持局部清洁通畅，预防鼻腔、鼻咽部粘连，并可减少感染机率[5]。耳内镜下鼓膜置管术具有以下优点：1.能获得清晰、放大的图像，方便选择鼓膜切开位置，能精确控制切口大小。减少了切口过大引起术后脱管或通气管向内滑脱至鼓室内的机率。2.能随时了解鼓室积液的性状，方便清理积液，从而防止术后中耳通气管管腔堵塞导致引流不畅。3.能有效防止术中听骨链等传音结构的损伤。4. 手术时间短和术后恢复速度快，配合影像工作站可随时记录影像资料，方便交流，并可对患者进行动态随访。鼓膜切开置管术能够维持鼓室与外界大气压平衡，减少中耳渗液，有利于纤毛运动和咽鼓管功能恢复。同时经中耳通气管鼓室内给药，可稀释并清除鼓室内当中的液体，有利于治疗鼓室黏膜炎症。
综上所述，采用耳内镜下鼓膜置管术联合普米克令舒鼓室冲洗法治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎，操作简单安全，听力恢复较好，比较传统的鼓膜穿刺，具有更好的临床效果。值得临床上应用推广。
参考文献：
[1]宾翔，周永，张诚，甘媚.鼓膜穿刺和鼓膜置管治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的Meta 分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，06：438-442+449.
[2]Young Y H，Lin K L，Ko J Y. Otitis media with effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma，post irradiation[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121，（7）：756-768.
[3]熊观霞，苏振忠，蒋爱云，等.放射治疗并发分泌性中耳炎的治疗体会-附72耳报告[J].新医学，2003，34，（4）：230-231.
[4]杨海波，黎万荣. 放射性分泌性中耳炎[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，05，，31-3：139-141.
[5]王胜资，阎小军，郭明，蒋家琪.鼻咽癌3-D计划放射治疗后放射性中耳炎的临床分析[J].中国癌症杂志，2006，16，6：503-507
论文作者:杨国勇1,李亶2,李小芳3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/12
标签：鼓膜论文; 鼓室论文; 中耳炎论文; 鼻咽癌论文; 中耳论文; 耳内论文; 普米论文; 《中国误诊学杂志》2017年第23期论文;