滨州医学院 山东 滨州256603
一、社区获得性肺炎概念
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后处于潜伏期内发病的肺炎[1]。感染常由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。
二、CAP诊断标准
CAP的诊断标准：1、社区发病。2、肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2）发热；（3）、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；（4）、外周学白细胞>10X10^9/L或<4X10^9/L，伴或不伴核左移。3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润阴影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外结核、肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断[2]。
三、CAP流行病学
根据最近有关调查显示感染性疾病每年造成的死亡数占全世界总死亡数的 25.5%，而呼吸系统感染所致的死亡数又占据感染性疾病中的 33.9%[3]。CAP 是呼吸系统常见病和多发病。轻症患者仅需门诊治疗，重症患者则需要住院观察治疗，甚至有必要进入 ICU 紧急抢救[2]，错误估计患者病情尤其是重症患者延误治疗时机将会显著增加 CAP 患者病死率[4]。WHO 曾报告，下呼吸道感染是仅次于 COPD、脑卒中以及心血管疾病的第 4 大死因［5］。在经济高度发达的美国，每年有至少300 万人感染社区获得性肺炎，约 50 万患者需要住院治疗，其中约 45 000 例患者死亡。在死亡患者中大多数是社区获得性肺炎重症( severe community － cquiredpneumonia，SCAP) 患者［6 － 7］。而在欠发达国家或地区，肺炎则是住院率最高的疾病，为社会带来沉重的经济负担。拉丁美洲国家如阿根廷每年可统计到的 CAP患者数量达 120 000 人，而智利则达到 170 000 人，巴西达 920 000 人。各国 CAP 发病率并未随抗菌药物的不断发展得到进一步控制，反而呈持续上升趋势，成为最常见的因感染致死的疾病［7］。在经济发达地区如欧洲成人 CAP 发病率达 1. 54‰ ～ 1. 7‰［8］。以葡萄牙为例，2000—2009 年的研究数据显示，因 CAP 住院患的数量占据了所有成人住院患者数量的 3. 7%［9］。亚太地区 CAP 防治形势同样较为严峻，新西兰地区发病率约为 8. 59‰，泰国发病率约为 5. 51‰。在我国，肺炎是 80 岁以上老年患者的最主要死因，以北京地区为例，发热门诊患者多达 6. 1% 诊断为 CAP［10］，随着我国人口老龄化的加剧，导致发病率增加，从而 CAP 防控形势也将面临更加严峻的挑战。目前我国缺少CAP的发病率和病死率的数据。
四、CAP诊治中面临的困难
为了改善这一状况有关社区获得性肺炎相关的评分标准陆续提出有效的解决了上述问题，其中肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）和 CURB-65评分应用最为广泛[11]。早期对 CAP 患者的病情严重程度进行全面评估并且制定相应的治疗方案极为重要，但是由于没有客观的评价标准和有效的检查手段以往对 CAP 患者的病情评估多依赖临床医生的主观判断缺乏相应的客观标准。错误的估计患者病情会延误治疗时机将会显著增加 CAP 患者病死率[12]。人们希望找到敏感度、特异度均理想，且方便临床使用的预警指标，以便对进行早期诊断、及时治疗。辅助诊断感染性疾病的传统指标有体温、白细胞计数和分类、血沉等。体温升高是预测指标之一，但敏感性不高” [13]，白细胞计数和分类在妊娠、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋雨后、高温或严寒等生理状下均可发生暂时性改变；在病理情况下敏感度、特异度差异也不同。近些年伴随基础医学及检验医学的发展，大量炎性因子、炎症介质被应用在社区获得性肺炎的病情评估中，如CRP、PCT、D-二聚体、纤维蛋白原等。由于PCT水平的波动不受人体的激素水平和免疫系统的影响，稳定性较好，且灵敏度及特异度较强，临床上其作为一种新型炎症标记物，已得到广大医务者的认可。现就PCT在社区获得性肺炎中的价值做一综述。
五、降钙素原的产生及生物学特性
降钙素原（Procalcitonin，PCT）在人体中主要由甲状腺细胞合成，是11号染色体(11ｐ15.4)上的降钙素Ⅰ基因转录、翻译的产物。是由降钙蛋白、降钙素、N 端残基片段组成的分子量为 13000 的糖蛋白[14]。PCT的氨基酸序列1～57为Ｎ端残基片段,60～91为降钙素,96～116为降钙蛋白。在健康人中,降钙素原是非常稳定的蛋白质，其浓度一般<0.1ng/ml。在非感染情况下，甲状腺细胞外的降钙素Ⅰ基因表达被抑制，PCT只选择性在甲状腺和肺的神经内分泌细胞上进行表达。至今为止还未完全明确其代谢途径,不过曾有人做过研究表明在严重肾功能衰竭的病例中,并无明显升高,由此可以推断出它经肾脏排出很少。
六、降钙素原与感染的关系
近年来的临床证据显示，PCT 开始作为炎症的临床指标[15-19]，与其他炎症因子如CRP、WBC、NEU等相比，体现了较高的特异性和敏感性，同时PCT 在血浆中稳定性非常好，能在实验室快速简单检测，便于临床使用。PCT 正常状态时其血液中浓度非常低，在 0.1ng/m L 以下 [20-21]，在机体受到细菌感染后，尤其是细菌内毒素刺激，降钙素Ⅰ基因被诱导表达，血清PCT浓度普遍性升高，并在机体所有组织的不同类型细胞中连续释放，并迅速释放入血，2-3h 开始升高，于感染后的 2h 便可在血浆中检测到，12-48h 到达峰值，在严重细菌感染早期是一种非常敏感的血清学标志物，因此在早期的诊断中具有极大价值[22]。而且升高的程度与病情的严重程度及预后相关[23]。而对于由病毒、支原体等感染导致的疾病，其水平不会升高或仅出现轻度升高，同时 PCT 不受抗生素影响，仅在病情好转时，PCT 浓度才会下降[24-25]。临床通过检测 PCT、CRP 水平能判断患者感染程度、感染源以及患者恢复情况，从而指导临床抗生素使用。
七、降钙素原在社区获得性肺炎的应用价值
大量的循证医学数据显示，在CAP中血清PCT值鉴别细菌感染与非细菌感染中有统计学意义，如Nylen等[26]研究得知细菌感染性肺炎PCT值高于非细菌感染性肺炎组，有统计学差异（P<0.05），细菌感染性、非细菌感染性肺炎PCT值均值显著高于健康对照组，有明显统计学差异P<0.01）；endrel等探究发现病毒感染及自身免疫性疾病患者血清PCT无显著升高，但细菌感染及脓毒血症患者诱导血清PCT明显升高。还有研究证实感染性疾病中，细菌性感染致PCT浓度显著升高，而病毒感染时PCT基本无变化，得知PCT是区分细菌感染和病毒感染的有效指标，可指导临床的抗生素使用。有研究表明PCT作为细菌感染的鉴别指标，其敏感性为65%，特异度为96% [27]。因此患者 PCT 水平可指导临床合理使用抗生素、评价治疗效果和预后的重要指标[28]。另外 PSI 评分与 CURB65 评分与 CAP 患者的 PCT 水平存在良好相关性。因此 PCT 的检测在临床上有很大的应用价值。
综上所述，PCT目前作为一种新的感染性炎性标志物应用在社区获得性肺炎中已被广泛认可。在早期诊断重症感染、鉴别诊断感染性与非感染性疾病、细菌性与非细菌性感染、鉴别诊断细菌性和病毒性感染及原因不明性发热，评价病情活动情况、判断预后及合理指导应用抗菌药等均有重要参考价值。目前国外多项大型临床研究结果表明，在肺部感染性疾病中的应用有显著的临床意义，所以临床医师应该对加以重视和应用，并积累更多的临床经验。当然PCT生物学作用还有许多不明了之处，还需进一步研究和探讨。
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论文作者: 任庆伟, 郝东
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第04期
论文发表时间:2018/6/15
标签：患者论文; 性肺炎论文; 细菌论文; 社区论文; 病情论文; 肺炎论文; 感染性论文; 《世界复合医学》2018年第04期论文;