（中国人民解放军第一七五医院骨科医院 福建省漳州市 363000）
摘要：文章对Teach back 在骨质疏松患者用药依从性的相关问题进行阐述，以期完善健康教育方式，提高骨质疏松患者用药依从性，为提升护理质量提供科学依据。
关键词：Teach back；骨质疏松；用药依从性；研究进展
张智海等[1]研究表明，2015年中国大陆地区40岁以上患有骨质疏松症的人群达到1.12亿，发病率约占总人口的19.74%。随着新药开发研究的进展和临床应用反馈的积累，近年来在防治骨质疏松症药物的研究取得了长足发展[2]。但由于抗骨质疏松治疗时间长；可能引起胃肠道副作用、下颌骨坏死、不典型骨折、房颤等严重不良反应；患者定期就诊取药不便利，不按剂量服药或忘记服药时间而导致漏服药甚至停药等原因，从而影响患者抗骨质疏松的用药依从性[3]。Downey等[4]研究表明，骨质疏松症患者的用药依从性仅为16%～24%。因此，如何提高骨质疏松患者长期用药的依从性是当前研究的重要课题。Teach back 健康教育能够帮助患者更加全面理解健康信息，对提高用药依从性，促进健康行为，改善健康结局有着巨大的潜力和价值[5]。本文综述了Teach back 在骨质疏松患者用药依从性的相关问题，以期完善健康教育方式，提升健康教育质量，为提高骨质疏松患者用药依从性提供参考。
1.相关概念
1.1Teach back 健康教育
Teach back中文译为“回授法”、“回馈教学”等，是指患者用自己的语言复述或演示医务人员所教授的健康信息，一旦患者理解错误或未理解信息，医务人员可以及时进行纠正或再次强调，直至患者正确掌握所有信息为止，以确保健康信息得到有效传递[6-7]。Teach back 健康教育是一种以患者为中心，指导其进行自我护理的交流方式[8]。可应用于任何健康教育场合，例如医院、社区、卫生所、健康管理中心等[9]。
1.2骨质疏松
骨质疏松症[10]（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少、骨微结构受到破坏，导致骨脆性增加、骨折危险性升高为特征的全身性代谢性骨病，多见于绝经后女性。世界卫生组织将骨密度较同性别、同种族健康成人的峰值骨量降低程度≥2.5个标准差定义为骨质疏松[11]。但《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》[33]指出，中国黄色人种峰值骨量一般较西方白种人低10～15%左右[13]，因此将峰值骨量≥-2个SD定义为骨质疏松。
1.3依从性
国外对依从性的研究起源于20世纪60年代初，20世纪80年代后期引入中国[14]。WHO将依从性定义为：在治疗疾病过程中，患者的行为改变与治疗方案的一致程度[15]。用药依从性是指患者的用药行为与医嘱相一致的程度，主要内容包括是否按时服药、按次服药、按量服药以及长期坚持服药4个方面[16]。用药依从性作为一项重要指标用来评价患者是否遵医嘱进行治疗，用药依从性与疾病治愈率两者呈正相关[17]。美国药剂师协会（American Pharmacists Association，APhA）将未取药，服药剂量错误，服药时间错误，漏服药，提前停药归纳为用药依从性不良行为 [18]。
2 骨质疏松患者用药依从性的影响因素
2.1 患者相关因素
2.1.1 年龄 据国内流行病学调查报告[19-20]，骨质疏松症发病率与年龄呈正相关，而年龄越大，用药依从性越差。
2.1.2 认知 陈君[21]研究发现，部分老年骨质疏松患者认为长期用药弊大于利。原因在于，患者的用药依从性与其对疾病的认识有关。既往研究发现，患者受教育水平越高，对疾病的了解越充分，用药依从性越好[22]。
2.1.3 沟通 尽管患者能够决定是否遵医嘱接受治疗，但其同医护人员的有效沟通也是影响患者用药依从性的重要因素。若存在无效沟通，则会使患者的用药依从性降低[23]。
2.1.4 家庭支持 良好的家庭功能够为患者提供有力支持[24]。家庭支持越有力，患者面对疾病时更容易选择积极的应对方式，故患者用药依从性越好[25］。
2.2 药物相关因素
2.2.1 药物种类和治疗方案 目前抗骨质疏松药物种类繁多，按其作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成刺激剂及骨矿化药物[26]。抗骨质疏松药物治疗方案复杂，每种药物的用药方法又各不相同。
2.2.2 给药频率和服药时间 李国新等[3]研究认为，患者用药依从性与给药频率和服药时间密切相关。随着给药频率的增加和服药时间的延长，患者用药依从性逐渐降低。
2.2.3 药物不良反应和用药注意事项 据文献报道，唑来膦酸给药后的不良反应主要表现为发热、头痛、关节肌肉痛等流感样症状［27］；双膦酸药物要求患者必须在清晨空腹用足量温水送服，并且在服药后≥30 分钟避免躺卧[28]。由于抗骨质疏松药物的注意事项多且复杂，老年患者记忆力减退，导致患者的用药依从性降低。
3 Teach back 健康教育在骨质疏松患者用药依从性的实施流程
3.1 成立 Teach back 健康教育小组，明确组员分工[29]
由科室主任牵头，护士长担任组长，主治医师与药剂师组成顾问团队，核心队员由2名高年资护士组成，要求具有10 年以上临床护理经验，有一定组织能力，熟练掌握骨质疏松疾病相关知识。主治医生和药剂师共同负责患者治疗方案的制定；一名护理人员负责收集并记录干预过程存在的问题以及后期资料的编排、整合；另一名护士负责对患者药物、饮食、生活方面进行全方位指导和强化。研究小组针对存在的问题组织讨论并提出解决方案，确保Teach back 健康教育的准确性和科学性[30]。
3.2 组织健康教育培训
在对患者实施 Teach back 健康教育之前，参考由美国医疗保健研究与质量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[6]提供的相关工具指南与《骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识》[31]对小组成员进行统一培训，内容包括：骨质疏松疾病相关知识、服药依从性的评估方法、用药后常见不良反应与应对方法、Teach back 健康教育沟通方法及注意事项等方面。
3.3 建立骨质疏松患者服药档案[32]
档案内容包括患者的一般人口学资料及相关临床资料。前者囊括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、联系方式、家庭地址等相关信息；后者涵盖诊断、骨密度测量值、药物名称、用药剂量、用药频率与时长、用药效果等情况。
3.4 选择合适的服药依从性测量量表
Morisky自我报告服药依从性问卷（Morisky self-report-ed adherence questionnaire，MAQ）[33]是一种简单实用的测量患者服药依从性的工具，具有良好的信效度[34]。运用Teach back 健康教育之前由小组成员共同完成对患者骨质疏松用药依从性的评估。评估期间小组成员充分尊重患者以及家属的自主同意权以及患者的隐私权[35]。确保收集信息和评估结果的准确性与完整性。
3.5 Teach back 健康教育的实施方法
采用传递信息－复述信息－修正信息－再复述信息的步骤[36]。过程包括4个阶段[37]，即阐明、评估、澄清和理解。
3.5.1 阐明 小组成员向患者讲解或演示骨质疏松的相关健康信息。语言应简单易懂，避免专业且晦涩的医学专业术语。宣教内容重点强调服药时间、频率、作用及不良反应，告知患者坚持遵医嘱用药的重要性。护士根据患者的接受能力将健康教育内容进行分段，每次仅宣教2～3个概念，以减轻患者的记忆负担[9]。
3.5.2 评估 运用Teach back 健康教育法评估患者对健康信息的理解和掌握程度。让患者用自己理解的话语进行复述，而不是逐字重复教材内容。评估时护士注意营造轻松愉快的沟通环境，减轻患者心理负担。
3.5.3 澄清 针对患者不理解或认识错误的健康信息再次给予解释说明。注意将患者的不理解归因于自身讲解不清楚，而不是一味的责怪患者[38]。再次运用Teach back 健康教育法进行评估，教育过程中尝试运用不同的词汇来解释健康信息，可借助图片、多媒体等辅助工具或改由其他护士进行宣教，改变教育方式。有研究表明[39]，口头叙述与图文材料相结合的健康教育形式效果更好。确保在增加新信息之前患者已经完全理解之前教授的内容，并能准确、全面地用自己的话复述护士讲述的健康信息。“评估”和“澄清”阶段需要反复进行，直至患者完全理解才能进入最后阶段。
3.5.4 理解 当患者完全掌握护士提供的健康信息，即本轮健康教育结束。Teach back 健康教育强调宣教过程循序渐进，使患者慢慢从中获得自信，确保患者真正掌握骨质疏松的健康信息。
4 Teach back 健康教育在骨质疏松患者用药依从性不良中应对策略
4.1患者有意性用药依从性不良
研究表明，年龄与骨质疏松的发病率呈正相关[20]。而年龄与受教育程度呈负相关[40]。老年骨质疏松患者对药物治疗的认知错误及观念陈旧等因素都是影响用药依从性的重要原因［41］。部分患者认为用药一段时间后疼痛症状缓解或消失、不影响生活自理，就可无需再服药[16]。这提示Teach back 健康教育成员需提高患者对抗骨质疏松治疗的正确认知，可制定一套全面、细致的健康宣教手册[52]进行改善。通过查阅骨质疏松相关文献、专著、指南，将骨质疏松的疾病相关问题编写成册，请临床护理、医疗、药剂等专家进行反复审查修改，并使用Teach back 健康教育方式和简洁易懂的语言、插图等辅助工具帮助患者理解和记忆[43]。使患者及家属知晓抗骨质疏松治疗的重要性及必要性。
4.2 患者无意性用药依从性不良
老年患者由于记忆力下降、认知受损或治疗方案过于复杂等原因，导致患者用药依从性不佳[44]。针对这类情况，可由Teach back 健康教育小组成员每天进行健康教育时强化患者服药意识，提醒患者按时用药[45]。或者设计研发用药提醒设备提醒和追踪患者的服药行为。Shavelsky等[46]使用电子发药器对每天服用多种药物的老年人进行服药依从性干预，结果显示干预后患者服药依从性升高。
4.3 患者担心药物不良反应
长期应用抗骨质疏松药物可能出现不同程度的毒副作用，患者由于担心不良反应可能出现焦虑、恐惧等不良心理表现，从而影响抗骨质疏松药物治疗，降低患者用药依从性[41]。Teach back 健康教育小组成员可通过动态评估患者用药依从性，指导和宣教用药相关知识，帮助患者及家属积极有效应对不良反应，有助于患者坚持服药，提高患者抗骨质疏松用药依从性。
4.4 患者经济负担重
由于医院资源有限、抗骨质疏松药物价格昂贵、使用疗程长以及患者经济等因素的协同作用，导致患者用药依从性不良。有研究证明，服药依从性不良会增加医疗费用[47]。Teach back 健康教育小组成员应指导患者着眼于未来，按时、规律用药，不仅可以降低医疗费用，提高患者生活质量，同时还可以提高患者及家属满意度，和谐护患关系[48]。
5 小结
综上所述，骨质疏松由于病程长、治疗方案复杂、药价昂贵、并发症多等原因，导致患者用药依从性不良。Teach back 健康教育是一种护患双方容易理解、有价值、有效率的策略，不仅能够帮助骨质疏松患者更全面有效地理解健康信息，提高患者用药依从性，促进患者更好地管理自身疾病，改善健康结局，同时还可以提高患者满意度，提升护理质量 [49]。国内关于Teach back 健康教育的研究尚处于初级阶段，希望通过本文能够让Teach back 健康教育受到更多的关注，在借鉴国外研究经验的基础上，让Teach back 在骨质疏松护理健康教育中的应用开展更多更深入的研究。
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论文作者:许雅琼
论文发表刊物:《航空军医》2018年15期
论文发表时间:2018/10/31
标签：患者论文; 骨质疏松论文; 健康教育论文; 药物论文; 健康论文; 中国论文; 信息论文; 《航空军医》2018年15期论文;