邵阳市中心医院 湖南邵阳 422000
【摘 要】目的 总结47例全自动外周动静脉封闭式同步换血治疗新生儿重度高胆红素血症的临床护理研究。方法 均采用输血泵控制全自动外周动静脉同步换血方法进行治疗。结果 术前做好准备，术中、术后加强护理和病情观察是提高手术成功率，减少术后并发症的重要保证。结论 输血泵控制全自动封闭式外周动静脉同步换血方法临床疗效好，效率高，减少了人力操作，大大节省了物力消耗，操作简便易学，值得广泛推广。
【关键词】全自动外周动静脉封闭式同步换血术；重度高胆红素血症；护理
重度高胆红素血症是新生儿致残或死亡的重要原因，一旦发生胆红素脑病极有可能遗留不可逆的神经系统后遗症[1]，因此快速有效的降低血胆红素水平是治疗的关键。而目前换血疗法是治疗重症高胆红素血症的首选方法，通过该疗法能够及时更换患儿体内抗体及被致敏的红细胞，减轻胆红素浓度，纠正贫血，心衰等临床症状[2.3]但若在换血过程中护理不当，极易危及生命，故应严格掌握指征，做好手术全过程的护理是提高手术成功率，减少手术并发症的重要保证。2014年3月～2017年12月我科收治的重度高胆红素血症47例。本科室采用输血泵进血，滴注泵反装出血控制全自动外周动静脉封闭式同步换血的方法治疗47例重度黄疸患儿，不仅防止了血栓、空气栓塞、心脏骤停等危险及继发感染的可能，还大大提高了换血效率，节省了人力、物力和时间，疗效满意，现总结报道如下：
1.资料与方法
1. 1.一般资料
本组共47例，其中男性25例，女性22例；足月儿40例，早产儿6例，过期产1例；＜3天 10例，3～7天 26例，＞7天 11例；体重：1.75Kg～4.5Kg，平均3.15 Kg ±0.52Kg；原发病情况见下表1，部分病人合并有两种或两种以上的病因。其中败血症患儿中，<3天的1例是溶血葡萄球菌，1例是沃氏葡萄球菌；3~7天的2例溶血葡萄球菌，4例表皮葡萄球菌，1例枯草葡萄球菌；>7天的4例表皮葡萄球菌，3例金黄色葡萄球菌。换血前血总胆红素在343.3～718.8 umol/L。
表1 47例患儿黄疸病因（n=例数）
*：临床明确感染，但未找到感染灶
1.2换血标准：
血清胆红素水平达到或超过中华医学会儿科学分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准[4]，或有早期胆红素脑病症状者。
1.3换血手术方法
1.3.1采用改良的全自动外周动静脉封闭式同步换血疗法。手术在手术室或单独的消毒后病房内进行，术前用空气层流杀菌机消毒1小时备用，室温维持在24～26℃。置患儿于开放式辐射台上，取仰卧位暴露手术部位，手脚分别用约束带固定，并安置心电监护仪器。选用22～24号BD公司密闭式静脉留置针3套，三通管2个，输液管1套，无菌引流袋1套，普通输血管1套，浙江大学医学仪器有限公司生产的WZ-50系列微量输液泵1台，北京鑫禾丰医疗仪器有限公司生产的LP2000-P2型输液泵1台，日本产TERUMO专用输血泵及配套输血管2套，透明敷贴3张，无菌手套2套，各种注射器若干。周围静脉穿刺常选择手背静脉、肘正中静脉，足踝静脉，大隐静脉，留置针穿刺成功后无菌敷贴固定，连接三通，将血浆和浓缩红分别接上输血泵配套的专用输血管后再接入三通活塞管另外2端，从静脉进入体内，换血量约160～180 ml/kg，即双倍血量换血，换血出路常选择较大的动脉，如桡动脉、肱动脉，予留置针行动脉穿刺置管，穿刺成功后，连接三通管，三通活塞管另外两端，一端连接普通输血管作为排出管，由LP2000-P2型输液泵控制泵出速度（反装），排出管另一端接无菌引流袋装血；另一端通过输液管连接安装在微量泵上的注射器泵稀肝素（1mL生理盐水含肝素钠50U），调节泵速30mL／h，通过三通直接泵入排出管，其目的是使肝素在动脉留置针三通处与换出血共同汇入排出管．既能有效防止凝堵，又能避免肝素入血，引起机体抗凝机制紊乱的风险，保证换血顺利进行。起到排血全过程抗凝作用。换血时间约2小时，排出管速度+肝素钠速度=血浆进入速度+浓缩红进入速度，待换血总量达到要求后关闭换血入路和出路。本组多采用右侧桡动脉或肱动脉配左侧踝静脉或大隐静脉，或左侧桡动脉或肱动脉配右侧踝静脉或大隐静脉。
1.3.2 换血前护理准备：
1．3．2．1 有换血指征的，向家属耐心细致的做好解释工作，说明手术的必要性，并告之可能发生的并发症及注意事项。让家属有充分的思想准备，并积极配合治疗。
1．3．2．2 家属签字同意手术后，立即通知血库备血，因目前成份血的广泛应用，血源优先采用AB型血浆和O型浓缩红细胞，其次是同型的全血。
1．3．2．3换血前检查患儿的血常规、肝肾功能、血气、电解质、血糖及病因学检查如血培养、血型、G-6-PD酶活性、宫内感染、甲状腺功能等。并将患儿予以术前禁食2～4小时，插胃管抽尽胃液或留置胃管。必要时给予鲁米那或水合氯醛镇静。
1．3．2．4 准备好换血所需的药物和器械，检查各种导管和器械是否完好，并熟悉其连接和换血的进出方向。从血库中取出的血应放置于室温中复温，使之尽量与体温接近，以防心血管功能障碍。
1.3.3 换血中的护理重点是：
1．3．3．1 成功进行动脉穿刺置管，建立通畅的换血通路是换血成功的先决条件。新生儿尤其是早产儿体重越低，血管越细，置管难度越大，本组患儿体重最低 1.75kg，因此要求护理人员具备有熟练的穿刺技术，穿刺成功率高，并且避免穿刺针在血管内来回抽动而损伤血管发生血肿。穿刺成功后妥善固定，防止留置针脱出重复穿刺而延误抢救时间。
1．3．3．2 解决抗凝问题是顺利排血的保证：为维持排血管道通畅防止血栓形成，在排出管道通过三通持续输注肝素钠（1mL生理盐水含肝素钠50U），速度30ml/h，既能有效防止凝堵，又能避免肝素入血，引起机体抗凝机制紊乱的风险，解决了换血中排血不畅的技术难点，保证换血顺利进行。
1．3．3．3换血过程中严格执行无菌操作制度，并避免工作人员来回走动，不相关人员拒绝进入，以防发生院内感染。
1．3．3．4加强生命体征的监护，维持内环境的稳定是换血成功的重要保证。患儿在换血过程中给予持续心电、氧饱和度监护，密切监测呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化情况。测血压每5～10分钟测一次。密切观察患儿的全身情况，反应及皮肤颜色等，并详细记录。每换血100 mL通过另一条静脉通路推注10％葡萄糖酸钙1～2 ml，测快速血糖1次。便于及时发现和处理换血过程中的严重并发症如心跳骤停，呼吸停止，心律失常等。换血结束后给予复查血常规，肝肾功能、血培养，血糖、血气分析、电解质。低钙、低钾予及时纠正。
1．3．4手术结束后的护理重点：
1．3．4．1动脉留置针用肝素生理盐水封管（Q8h）无菌纱布覆盖保留1～2天以备需要，避免第二次换血时再次进行动脉穿刺。动脉留置针拔除后要注意压迫穿刺部位至少5分钟，必要时加压包扎，防止出血，同时保持局部清洁干燥，避免感染。
1．3．4．2为防止胆红素反升，通常采取蓝光照射，配合以白蛋白等综合治疗方法[4]术后立即将患儿保护好双眼与会阴放入蓝光箱内照射并密切观察病情及生命体征变化，持续心电监护心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及血清胆红素的变化。做好蓝光照射护理。观察穿刺部位有无青紫、出血，患儿有无嗜睡、惊厥、心功能不全、高血钾、低血糖、低血钙、酸中毒、休克等并发症。如有异常及时报告医生。一般情况好，术后4～6小时，可试喂糖水，注意观察有无呕吐腹胀、便血等异常情况，以防换血后新生儿环死性小肠炎的发生情况良好者，可进行正常喂养，黄疸减轻后可继续母乳喂养。并遵医嘱输入抗生素，继续治疗。败血症或抽搐患儿尽早行腰穿明确有无化脓性脑膜炎；对所有换血患儿黄疸消退后采用OAE方法行听力筛查；出院后半年～1年内进行随访，了解是否有神经系统及听力异常。
1.4 统计学方法：运用SPSS11．0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，两两比较采用配对t检验，p＜0.05视为有统计学差异，p＜0.01视为有显著性差异。
2. 转归：
2.1 胆红素比较：换血后总胆红素、间接胆红素及直接胆红素均较换血前明显降低，差异具有显著性（p＜0.01）。换血后胆红素下降率分别为58%，58%，43%见表2
表2：换血前后胆红素的变化（，μmol/L）
表4：换血前后电解质、PH及肾功能的比较
Na，K，Cl，Ca，BUN，BS：mmol/L，Cr：μmol/L
2.3 其他临床指标：换血过程中未发生低血糖反应及低钙抽搐．无心律失常及心衰，无换血后败血症，无死亡，未发生输血过敏反应，腰穿脑脊液化验均正常，排除化脓性脑膜炎。
2.4结果：47例换血患儿均痊愈出院。黄疸消退后44例行听力筛查，初筛通过率65.9%，42天复查通过率100%。入院时已经出现神经系统异常13例（27.66%），主要表现为少食、少动，2例出现抽搐，换血后神经系统症状均明显缓解。所有患儿建议行头部MRI明确有无胆红素脑病，经家属同意后19例行MRI检查，发现基底节区信号增高3例（15.79%），均发生在生后1周内发病的足月儿。
2.5 随访：对47例患儿在出院后0.5～1年进行随访，其中成功随访34例，13例失访，仅1例7月时仍竖头不稳，不能独坐，该患儿入院时有少食、少动的表现，总胆红素高达718.8umol/L，MRI示基底节区高信号。其余33例包括2例抽搐患儿听力及生长发育与同龄儿无差异，随访正常。
3.讨论
新生儿高胆红素血症是新生儿常见临床表现，核黄疸就是由于间接胆红素在脑细胞的沉积所引起的一种病变。它严重威胁着新生儿生命和健康，约50%～75%患儿死于急性期。幸存者约75%～90%留有听力、视觉、智能发育等严重的神经系统后遗症。本组患儿，除3例因家属拒绝行听力筛查，44例患儿听力均通过。生后0.5~1年随访34例，仅1例运动功能障碍，其余生长发育与正常同龄儿无异，大大降低了胆红素脑病的发生率，同时也提示我们早期有神经系统异常症状或MRI异常的患儿应定期随访，争取早期干预，最大限度的减轻后遗症。而外周静脉同步换血疗法是治疗高胆红素血症的有效方法，不仅可迅速降低患儿血清胆红素水平，避免发展为胆红素脑病，而且可将抗体等致敏因素换出，减轻溶血症状[5].。换血疗法的最终目的是降低血液中胆红素水平，同时换血的安全性关系着治疗的成败，这两方面均与换血的速度密切相关，换血时间决定换血的速度，换血时间过短，影响换血的效率，换血时间过长，机体内环境及循环的影响大，并发症发生率增高。因此，在换血量一定的情况下，掌握好换血速度至关重要尽量不要拖延时间，争取在短时间内结束换血，以迅速降低胆红素水平，有效防止胆红素脑病的发生，同时减少血源的污染，防止感染、出血等并发症及手术操作对患儿生理机能的不良影响[6]。我们在临床实践中发现，换血速度控制在2小时疗效高，副反应少。在治疗过程中采取科学合理的护理措施对于提高患儿治疗依从性，减少不良反应的发生有重要意义[6]，在实施换血手术过程时加强术前，术中，术后的护理，有效的防止了各种并发症的发生。血清总胆红素、间接胆红素和直接胆红素均较换血前明显降低，胆红素换出率分别为58%，58%，43%]，最高1例总胆红素换出率达到91.05%，而且本组病例无感染发生，证实该方法换血临床疗效好，效率高。与传统手动抽注式换血方式相比，全自动封闭式换血方法有如下优势：1.操作流程简单易行：换血回路容易建立，换血物品均为NICU中的常用物品；2.输血泵匀速控制换血速度，动态、准确显示出入血量、换血进度，减少机体血压波动和血流动力学紊乱，并发症少，不存在管道死腔；3. 减少医源性接触，受干扰因素减少，感染机会小，而换血效率增高；4.需要人员少，一次性注射器的使用大量减少，大量有效的节省了人力、物力和时间。护士可将更多的时间和精力用于生命体征的监护和病情的观察上，切实的提高了NICU工作效率。
根据我科换血实践，输血泵控制全自动外周动静脉封闭式同步换血方法临床疗效好，效率高，减少了人力操作，大大节省了物力消耗，操作简便易学，值得广泛推广。
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论文作者:王明英,钟艳晖
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/23
标签：胆红素论文; 患儿论文; 新生儿论文; 静脉论文; 并发症论文; 葡萄球菌论文; 方法论文; 《中国结合医学杂志》2019年2期论文;