（武宣县人民医院血透室 广西 来宾 545900）
【摘要】目的：探讨尿激酶联合肝素钠混合液在血液透析长期留置导管时封管的护理方法及效果。方法：将21例维持性血液透析留置长期导管的患者随机分为治疗组10例和对照组11例，治疗组采用尿激酶联合肝素钠混合液封管，对照组采用肝素钠生理盐水封管。结果：治疗组导管功能明显优于对照组，血流量、尿素清除指数显著增高，静脉压显著低于对照组，导管阻塞率明显降低，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：血液透析患者采用尿激酶联合肝素钠混合液封管，效果优于肝素钠生理盐水封管。
【关键词】血液透析；长期留置导管；尿激酶；肝素钠；封管
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）27-0177-02
血管通路是血液透析时，需要把患者的血液引出体外，经过透析器净化后，回输患者体内。理想的血管通路是维持性血液透析患者生命的保障。对于自身肢体血管条件差，如透析患者中的高龄，肥胖，动脉硬化，血管钙化，糖尿病等无法建立自体动静脉内瘘患者，建立稳定、可靠的血管通路是保证患者进行安全、充分、有效血液透析治疗的关键。但长期导管正常使用一段时间后出现血流不畅，流量不足，需要调整患者体位，反接导管动静脉端透析管路，甚至溶栓治疗等措施。而中心静脉留置导管最常见的并发症之一就是栓塞，导管栓塞是影响管路通畅，降低血流量而影响透析充分性的主要因素[1]。为延长导管使用期限，防止导管栓塞，选择合适的封管液十分重要。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年1月－2018年12月在我科长期进行血液透析的慢性肾衰竭患者21例，均为中心静脉长期留置导管，随机分为治疗组和对照组。治疗组男5例，女5例，年龄54～83岁，平均年龄64.8岁，导管留置时间（29.6±10.2）月，透析频率平均2.64次/周。对照组男6例，女5例，年龄37～90岁，平均年龄61.6岁，导管留置时间（24.5±14.7）月，透析频率平均2.72次/周。两组患者的性别、年龄及导管留置时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。两组患者均进行维持性血液透析治疗，每周2～3次，每次4小时，间断血液滤过治疗，透析治疗频率及透析模式之间差异均无统计学意义。
1.2 判断导管内血栓形成的方法
用注射器回抽透析导管动、静脉两端，回抽血液不顺畅或者完全抽不出血液，反复调整导管位置无效；透析前回抽导管端可以抽出血液，但存在一定的负压，血液透析过程中流量＜200ml，但静脉压＞250mmHg,尚能完成透析治疗；透析过程中血流量不足，指导患者改变体位或应用生理盐水冲洗导管动静脉端仍无效。
1.3 方法
两组患者透析前均在无菌操作下常规消毒导管、导管夹子、动静脉端导管接口，用5ml注射器抽吸2ml导管内封管液，推注在纱布上，检查是否有凝血块，如有凝血块，再次回抽1ml推注，推注距纱布距离＞10cm,回抽导管顺畅无阻力后，即可连接透析导管动静脉端管路，建立体外循环。透析结束后，在无菌操作下消毒液常规消毒动静脉端导管接口，用注射器抽取生理盐水用脉冲式方法分别冲洗干净导管动静脉端血液，遵医嘱注入相应的抗凝剂封管液。治疗组平时采用常规肝素封管，每周使用尿激酶联合肝素钠混合液封管一次，具体使用方法是：治疗组封管液取尿激酶10万u加入生理盐水2ml，并加入肝素钠12500u2ml溶解,取以上混合液按照导管外壁表面标识的管腔容量再多加0.1ml分别注入导管的动、静脉端。对照组患者封管液用肝素钠12500u2ml加生理盐水2ml，按照导管管腔容积多加0.1ml分别注入导管的动、静脉端。两组患者封管后迅速夹紧导管夹子，采用正压封管，无菌肝素帽封闭动、静脉管口，导管用无菌双层纱布包扎，妥善固定。患者在间歇透析治疗中若发生导管栓塞均应用尿激酶10万u加入生理盐水4ml溶解，导管动静脉端各注入2ml混合液溶栓治疗。
1.4 观察指标
观察并分别记录治疗组和对照组患者总透析次数、透析时的血流量、尿素清除指数、导管静脉端的静脉压，导管阻塞例次及溶栓后再通例次，并注意监测两组患者肝肾功能、出凝血时间及纤维蛋白原。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
治疗组血流量、尿素清除指数明显增高，导管静脉压低于对照组，阻塞率明显降低，且无出血现象发生，治疗组导管功能明显优于对照组，见表。
3.护理
（1）应用尿激酶联合肝素钠混合液进行封管，护士应严格遵照医嘱执行。
（2）尿激酶封管前后详细询问患者有无出血倾向，如皮肤淤点瘀斑、牙龈出血、血痰、血尿、黑便等。提前告知患者使用尿激酶治疗的必要性、目的、方案、注意事项等，注意观察导管周围有无渗液渗血。
（3）尿激酶应遮光、密封，放置冰箱保存，使用时新鲜配制，以保证药物疗效。
（4）遵医嘱定期检测患者出凝血功能，有出血倾向的患者禁用。
（5）护士在操作过程中严格按照导管动静脉端管壁表面标识的容积多0.1ml推注封管溶液，注意导管内用量准确，并进行正压封管。
（6）医务人员要严格无菌操作，透析过程中应尽量避免反复打开动静脉端导管的接口。若患者留置导管部位在颈部，在为患者接管、封管、换药前协助患者戴好口罩，头偏向对侧，减少导管感染的机会。
（7）透析结束封管完毕及时夹紧导管夹子，避免血液逆流而致导管栓塞，将导管保持良好位置并妥善固定。
（8）尽量避免应用透析留置导管输液、输血及抽血化验。
（9）对患者及家属进行健康教育，嘱患者注意保护好血管通路，保持留置导管创口干燥，创口周围皮肤清洁，活动时幅度不宜过大，避免导管移位、牵拉或打折。向患者及家属介绍血液透析相关知识及维护好血管通路的重要性，提高患者对自身疾病的认识。家人在生活上关心和照顾患者，增强患者战胜疾病的信心，主动配合治疗。
4.讨论
血液透析是利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，而只有维持良好的血液净化血管通路，才能保证血液透析的顺利进行，而导管留置时间越长，发生堵塞，感染等不良事件发生率越高，对患者透析效果及导管使用期限影响越大。封管方法是减少导管内血栓形成，提高导管通畅率的重要环节[2]。临床上使用肝素钠注入导管内封管，是为了防止导管内口纤维鞘及血栓形成。由于导管外口肝素浓度较导管末端内口肝素浓度低，抗凝作用相对减弱，血小板及破损的血细胞聚集或粘附于导管开口端形成血栓或形成活瓣状，导致回抽血液不顺畅或无回血，回输生理盐水通畅无阻。尿激酶主要作用是激活血纤溶酶原，成为有活性的血纤溶酶，直接作用于血块表面的纤溶酶原，能裂解纤溶酶原分子中的精氨酸560与缬氨酸561肽键，产生纤溶酶，从而使纤维蛋白凝块、纤维蛋白原以及前凝血因子ⅴ和Ⅷ降解，并分解与凝血有关的纤维蛋白堆积物从而使血栓溶解。而肝素主要是抗凝作用，两者同时使用存在协同作用[3]。尿激酶虽然为抗纤溶药物，但封管时严格按照导管容积的容量进行正压封管，封管液只停留在中心静脉导管的管腔内，并未进入患者体内，且每次血液透析前将保留在管腔内的封管液完全抽出，减少患者出血的危险性，治疗过程未发生出血现象。本临床实践表明，血液透析长期留置导管每周规律定期运用尿激酶肝素钠混合液封管可保持长期留置导管通畅，保证透析有充足的血流量，透析治疗顺利进行，尿素清除指数（KT/V）提高，延长导管使用期限，减少患者治疗费用和再次更换导管的痛苦，提高患者透析效果和生活质量。
【参考文献】
[1]吴细英，黄小曼，王晓慧.定期尿激酶封管对血液透析患者股静脉留置导管的影响[J].河北医学，2013,19（6）：874-876.
[2]曹娟，曹礼应，王晓华，等.定期尿激酶封管对血液透析患者长期深静脉留置导管的影响[J].西南国防医药，2011,21，(4):401-402.
[3]张玫，刘航，郭苹，等.规律性尿激酶封管预防血液透析中心静脉栓塞的护理研究[J].护理研究，2008,22（4C）:1070.
论文作者:廖丽华
论文发表刊物:《医药前沿》2019年27期
论文发表时间:2019/11/7
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