江苏省淮安市金湖县人民医院神经外科 211600
朱东红 朱剑锋 熊同侨 徐杰
1 慢性硬下血肿是指外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人。现统计我院近四年来收治慢性硬膜下血肿并行手术治疗的60例病人，将治疗体会向大家汇报。
2 资料：病人60例，男性55例，女性5例，双侧血肿15例，右侧16例，左侧29例。40-50-岁5例，51-60岁13例，61-70岁21例，71-80例16例，80岁以上5例。年龄最小43岁，最大86岁。明确外伤史病人54例，不明原因6例。所有病人均有头痛头昏症状，绝大部份出现肢体肌力下降，行走不稳，仅有两例病人因头昏入院检查发现，昏迷病人一例。
3 治疗：所有病人按照慢性硬膜下血肿单病种治疗规范执行，进入单病种45例，15例因高龄、基础病等原因未进入单病种。目前慢性硬膜下血肿手术治疗方法主要有以下几种：钻孔引流术，锥颅引流术，骨窗开颅术。（1）本组所有病人除一例病人术中引流不畅，发现为凝血块，予以中转开颅行血肿清除，包膜切除，其他病人均采取钻孔引流术，所有病人术前行CT或MRI检查，手术采取顶结节前切口，单孔钻孔入颅，术中生理盐水冲洗，至冲洗液澄清后放置12#硅胶管于额部引流，术后给予补液促进脑膨复，一般术后48-72小时结合CT检查拔除引流管。Nakaguchi对135例慢性硬膜下血肿病人在不同位置钻孔引流，研究发现顶枕部钻孔复发率高，额部钻孔复发率低，术后一周内CT检查发现硬膜下有积气者复发率高，无积气者复发率低。（2）
4 结果：本组病例手术后均有明显症状改善，54例病人治疗后并行随访，治愈。术后两天内一例症状无明显改善，并出现意识障碍，CT检查发现硬膜下血肿腔内再次新鲜血肿形成，考虑为术中包膜血管损伤所致，经再次手术后治愈。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一例年龄较大（86岁），术后症状改善，大约一周左右病人出现意识障碍，很快出现昏迷，经CT检查证实为血肿复发，考虑为病人有高血压基础病，平素长期服用抗凝药物，且伴有血管硬化，术后过早使用活血化瘀药物所致，家人放弃治疗，随访后死亡。4例术后2周-2月复发，再次入院后继续行钻孔引流手术，经随访治愈。
5 讨论：慢性硬膜下血肿在颅脑外伤中所占比例大，约占10%。（3）因颅脑创伤的治疗方法及技术的提高，病人存活比例增加，很多急性硬膜下血肿转归为慢性硬膜下血肿，故有逐渐增加趋势。慢性硬膜下血肿多数有外伤史，少许病人因脑萎缩，导致桥静脉受牵拉，即使很轻微的头部 活动，都可引起血管断裂出血。
本组病人在外伤后4月内出现颅内高压症状，如头痛头昏，恶心，肌力下降，行走不稳，神情淡漠，小便失禁，智力下降等。本组中病人多数为老年人，可见该病的发生与老年人的生理特点有关，如脑萎缩，血管硬化，颅内压力下降，服用抗凝药物等。统计中6例老年病人存在严重脑萎缩。慢性硬膜下血肿的发展与病人脑萎缩，静脉压增高，颅内压力下降，凝血机制障碍有关。(3)
通过对以往文献分析：我认为目前钻孔引流术手术对于慢性硬膜下血肿来所，为行之有效，且简便易行的治疗办法。因该病治疗后存在一定复发率，为减少复发，避免手术失败，故手术中因注意几个方面.1 手术时机的把握，选择血肿液化或大部分液化时，手术时机较好。一般CT上表现为等或低密度，如表现为高密度或混杂密度者，出现引流为凝血块导致引流不畅几率较大。另外选择血肿相对较多，病人有明显症状者，术后可取得明显改善，同时出现损伤包膜血管机会较小。我科曾有一例病人，为双侧血肿，血肿较多一侧手术顺利，血肿较少一侧置管时出现血管损伤，导致病人颅内出血昏迷。2 手术部位选择，一般慢性硬膜下血肿位于额颞顶从前到后均有血肿，采取顶结节前切口即可，定位简便。3 手术中因尽量冲洗，且向血肿腔内不同方向冲洗，尽可能清除血肿，冲洗出纤维蛋白沉着物，并且减少气体进入血肿腔内。4 引流管放置在血肿腔内额部，便于术后引流气体。气体吸收时间较长，可导致脑膨复不良，从而造成手术失败。从引文（2）中得到证实。5 选择防逆流的引流袋，减少气体回流入颅内机会。6 拔除引流管一般在术后2-3天结合CT检查即可，不需放置太长时间。7 充分补液促进脑膨复，鼓励患侧卧位，利于引流。
参考文献
（1）Weigel R.Schmiedek P.Krauss JK,Outcome of contemporary surgery for chronic subdural hacmatoma:evidence based reviewNeurol Neurosurg Psychiatry ,2003,74(7):937-943
（2）Nakaguchi H,tanishima T,Youshimasu N,Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence J Neurosurg ,2001,95(2):256-262
（3）王忠诚 神经外科学 武汉：湖北科学技术出版社 2004 448-450
论文作者:朱东红 朱剑锋 熊同侨 徐杰
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/18
标签：血肿论文; 病人论文; 术后论文; 钻孔论文; 硬膜论文; 手术论文; 包膜论文; 《中国医学人文》2016年2月第2期论文;