广州中医药大学 第三临床医学院，广东 广州 510405
【中图分类号】 Ｒ255 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
摘要：“外感法仲景，内伤法东垣”，内伤热中证是李皋学术思想的重要组成部分，其“内伤热中证”的理论源于《黄帝内经》。李皋从《内经》“病生于阳者，得之风雨寒暑，生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒”体会到内伤病的症结在于脾胃气虚，升降失常，气火关系失调，而产生内伤热中证。李皋认为在脾胃内伤病初期火热亢盛的病理表现，即“热中”，后期阴寒内盛的病理表现，即“寒中”。本文拟从李氏对内伤热中证的治疗法则出发，浅谈对其认识。
关键词：内伤热中证；补其中；升其阳；泻其火
1概念
“热中证”是“脾胃内伤热病”最具代表性的病证，是对内伤热病初起时一系列表现的概括。“热中”一词首先出现在《脾胃论·卷中·气运衰旺图说》一文[1]：“此初受热中，常治之法也。”所谓“初受热中”，就是脾胃内伤病的发病首见之证为“热中证”之义。
2病因病机
2.1热中证的病因：“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中。”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）李皋将热中证的致病因素归纳为，饮食不节、劳役过度和情志所伤三个方面。
2.2热中证的病机：李杲的脾胃学说以“百病皆由脾胃衰而生”[2]这一基本观点立论。认为脾胃不足时会出现火热内生，由于这种火邪不是由外感六淫，而是由饮食不节，形体劳役，七情内伤所致，病生于内，属阴，李氏称这种邪气为“阴火”，称这种阴火内盛的病证为“热中”。“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”（《饮食劳倦所伤始为热中论》）故根源是“阴火”的出现。
3治疗
3.1针对内伤热中证的主要病机“脾胃气虚”，李皋在治疗该证时采用“甘温除大热”的原则，即“补其中、升其阳、泻其火”治疗大法。他强调升阳益气，在于使胃气上升，元气充沛，则阴火可自敛。以下通过对其代表方的分析以加强对此治疗大法的认识。
3.1.1 补中益气汤：“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”李皋认为：“脾胃虚者，因饮食劳倦,心火亢盛，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损伤元气。上喘气短，人参补之。心火乘脾，须炙甘草之甘温以泻火热，而补脾胃中元气。”而白术能“除胃中热，利腰脐间血”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《内外伤辨惑论》曰：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升……二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”故升麻、柴胡升清提陷，提升中气，稍散脾阳以助阳升阴降，气机畅达。陈皮理脾胃失常之气机，畅通中焦枢纽，“助阳气上升，以散滞气，助诸辛甘为用”。
若兼有湿热，可用调中益气汤（橘皮、木香、升麻、柴胡、人参、炙甘草、苍术、黄芪）加生地黄、黄柏，在补中益气基础上略作加减，加强清热燥湿的作用，体现“泻其火”的治疗原则。
3.1.2 升阳散火汤：方中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风起到升阳散火的作用。其中柴胡以发少阳之火为君；升、葛以发阳明之火，羌、防以发太阳之火，独活以发少阴之火为臣，此皆味薄气轻，上行之药，故升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。人参、炙甘草甘温补中，生甘草、白芍酸甘化阴，起到透发火郁、宣达阳气的功效，且有芍、草酸敛甘缓，散中有收，使阳气不至于透散无度。体现“补其中、升其阳和散其郁火”的作用，对火郁导致之阴火最为适合。
3.1.3 补脾胃泻阴火升阳汤：本方柴胡升阳益气，羌活、升麻助柴胡升提脾胃阳气，人参、苍术、黄芪、甘草温中燥湿补脾胃，黄芩、黄连、石膏泻过盛之阴火。李皋重补脾胃，升清阳，而在阴火亢盛时加以苦寒泻火或解表散火，他认为泻火散火是为保护元气，为升发脾胃阳气创造有利条件。
更为明显的例子是朱砂安神丸(朱砂、黄连、甘草、当归、生地黄)治疗七情所伤、阴火炽盛而导致的心烦懊，心乱怔忡，上热胸中气乱，心下痞闷，兀兀欲吐，以苦甘寒剂泻火安神。当阴血灼伤时，辨证论治加用生地、当归身或小坎离丸、熟干地黄丸等滋阴养血方药。
综上，李皋治疗内伤热中证，以升阳益气、甘温除热为大法，结合苦寒直折、滋阴养血之法，体现李皋辨证论治以治疗内伤热中证的思想。
3.2 内伤热中证治疗之我见
内伤热中证其气虚是本，发热是标，观东垣之内伤热中证，乃为饮食、劳逸、七情损伤脾胃之气后所产生的内伤发热证，即气虚发热证。然气虚何能发热？“气者，阳也，阳虚则寒；脾胃者，后天之本，五脏六腑之气皆由此而生。”今脾胃之气既虚，则诸脏阳气亦随之而虚。《景岳全书·论诸热证治》中提到[3]:“有因积劳饥饱，致伤脾胃，则最易感邪而病，而发热、头痛、脉紧、恶寒，类伤寒等证，此内伤兼外感而有之，是即所谓劳力感寒证也。”因此，脾胃之气损伤后可导致气郁、血虚、疲血、痰湿、外邪侵袭而发热。故内伤热中证，气虚发热并非单一的脾胃之气虚弱而致的发热，而为脾胃之气损伤后脏腑功能失调或体内病理产物或体外邪气乘虚而入所致的气虚兼外感证。
此论又可从李皋之甘温除热方中得以佐证。补中益气汤中参、术、芪、草甘温益气，补脾胃之气虚，治其本。若只是脾胃之气虚弱所致发热，则得此四味，甘温益气升阳则虚热自退，何须还用升、柴、陈、归？盖东垣之取升、柴，并非只取其升阳之功，其重在取柴胡有透郁热，散郁火，祛表邪之功；升麻有解百毒，辟温退热之效；且取当归之生阴血，更能活血祛瘀；陈皮之苦辛，防参、芪之滞，更能行气化痰，散结祛郁。故补中益气汤以补益脾胃之气为主治其本，兼有升阳散邪、生血活血、化痰散结去郁热等以治其标。因此，补中益气汤实为甘温益气和辛苦散热之剂，其所治之内伤热中证即为气虚兼外感证。此外，观李皋在甘温除热方中据其标之偏重，用药各有不同，如郁重者，升阳散火汤；湿重者，调中益气汤；血虚重者，当归补血汤等，皆是主治气虚兼外感之方。
参考文献：
[1]李菲.李杲脾胃内伤热病临证经验小议[J].中国中医基础医学杂志,2014,10.20(10):1382
[2]李东垣.李东垣医学全书·脾胃论[M].张年顺等编.北京:中国中医药出版 社,2006.
[3]张介宾.景岳全书[M].上海:上海科技出版社,1959.341.
论文作者:张少平 周俊仪 冯俊铭 王世浩 李月容
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/22
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