1.南华大学 湖南衡阳 421001；2.湖南省人民医院关节外科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的：对人工全膝关节置换术髌骨置换有效性进行系统评价。方法：采用计算机检索与手工检索方法检索相关杂志与文献，对纳入研究文献质量进行评价，数据有效性采用Stata 11.0软件进行Meta分析，对比髌骨置换组与不置换组术后再手术、术后关节疼痛、HSS评分间差异。结果：最终纳入研究文献有13篇，共700例患者，髌骨置换组再手术发生率较非髌骨置换组低，差异具有统计学意义（RR=0.28，95%CI，P=0.01）；人工全膝关节置换术髌骨置换组膝前疼痛与非置换组间无统计学意义（RR=0.52，95%CI，P=0.23）；髌骨置换与非置换组术后HSS评分对比无统计学意义（WMD=0.1，95%CI，P=0.30）。结论：髌骨置换术与非髌骨置换术仅在关节问题再手术上存在显著差异，在膝前疼痛与HSS评分上无差异，鉴于纳入研究存在偏倚，需要大数据样本进一步证实与对照试验研究。
【关键词】全膝关节置换术；髌骨置换；有效性评价
为获取人工全膝关节置换术髌骨置换有效性，本文对国内外不同治疗方法对比研究进行系统评价，以明确髌骨置换对膝关节功能改善度及膝前疼痛发生率、髌股关节再手术发生率等情况。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1 研究设计 采用前瞻性半随机对照试验研究的方法。
1.1.2 患者一般情况 全部患者均符合人工全膝关节置换术适应证，均为骨关节炎与类风湿性关节炎患者。
1.1.3 治疗方法 对比人工全膝关节置换术髌骨置换与髌骨不置换两种手术的治疗效果。
1.1.4 结局指标 系统评价两种手术方式术后髌骨关节再手术发生率，为主要结局指标；术后中、重度疼痛及膝关节HSS评分，为次要指标。
1.2 纳入标准：前瞻性随机或者半随机对照试验；符合人工全膝关节置换术的手术适应证，骨关节或者类风湿性关节炎患者。排除标准 将单踝关节置换、高位胫骨截骨、伸膝装置手术史患者排除，排除髌骨不稳定、骨折、膝内外翻畸形病例[1-2]。对照研究双膝人工全膝关节置换与髌骨不置换。
1.3 检索方法 本次系统评价采用PubMed、OVID MEDLINE、OVID RBM以及中国生物医学文献数据库、中国学术期刊网等计算机检索方法进行检索，人工检索方法有：手工检索《中华外科杂志》、《实用骨科杂志》、《骨与关节损伤杂志》等文献。检索关键词有髌骨、盲法、膝关节、人工置换术，无检索语种限制[3-4]。
1.4 评价方法
1.4.1 研究筛选
由两名评价人员选取资料，并对入选的资料进行交叉对照与核对，为了避免出现重复，在对同一组患者不同随访时期报道研究时选用最新的报道文献。
1.4.2 评价文献质量 对纳入文献质量参考Cochrane协助网提供的骨、关节、肌肉创伤文献质量评估标准。
1.4.3 资料分析 Stata 11.0软件作为本次研究的统计软件，效应指标采用95%CI，采用Breslow-Day方法对纳入文献间的异质性进行检验，如果研究间无统计学异质性，表示为（P＞0.1，I2＜50%），Meta分析采用固定效应模型；如果研究之间存在统计学异质性，则表示为（P＜0.1，I2＞50%）[5]。
2结果
2.1 检索结果 最终纳入研究的文献有13篇，其中，有3篇英文文献，1篇德文文献。检索流程如下图所示：
图1 检索流程与结果
2.2 Meta分析结果
2.2.1 再次手术 有10个研究报告显示了人工全膝关节置换术中髌骨置换与髌骨不置换后再手术发生率情况，报告中有154例患者，各研究间无统计学异质性（P=0.15，I2=25.7%），进行Meta分析。分析结果显示，两组间差异具有统计学意义（RR=0.28，95%CI，P=0.01），显示了髌骨置换术组再手术发生率较髌骨不置换组低。
2.2.2 膝前疼痛 人工膝关节置换术后，在随访中，大部分患者均会出现膝前疼痛，常见中、重度的患者。本次研究中，有8篇文献报道了人工全膝关节置换术髌骨置换与不进行髌骨置换后膝前疼痛发生率情况，共研究189例患者。各研究间无统计学异质性（P＜0.01，I2=73.5%），可使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间无统计学意义（RR=0.52，95%CI，P=0.23），显示了人工全膝关节置换术髌骨置换组膝前疼痛与不置换组间无明显差异。
2.2.3 膝关节功能评分 人工全膝关节置换术后，随访中患者患肢关节评分（HSS）情况就是膝关节功能评分。有11个报告统计了人工全膝关节置换术髌骨置换与不进行髌骨置换术后患者膝关节评分情况，共纳入患者209例。各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2=85.7%），可采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示，两组之间对比无统计学意义（WMD=0.1，95%CI，P=0.30），髌骨置换与不置换组术后HSS评分对比无统计学意义。
3讨论
人工全髋关节置换术是否需要进行髌骨置换依然是医学界关注问题，有医学界人士认为需要进行髌骨置换，可取得更显著治疗效果，但也有人认为髌骨置换容易出现髌骨骨折或者松动、膝前疼痛等，并发症较多[6]。本次研究纳入了13篇文献进行Meta分析，结果显示了髌骨置换组关节问题再手术发生率较不进行髌骨置换组低，长期随访差异更加显著，而在术后HSS评分与膝前疼痛上却为明显差异，但鉴于RCT对两个指标无全面、系统报道，会存在偏倚性影响到结论，且轻、中、重度膝前疼痛无统一界定，仍需要在膝前疼痛与HSS评分结果上慎重分析[7]。文献发表时间累积Meta分析显示，因髌股关节问题再次手术发生率与髌骨不置换之间无统计学意义，在此研究之后，因髌股关节问题再次手术发生率髌骨置换组较髌骨不置换组低，敏感性分析结果也显示，以上研究对Meta分析结果有着较大影响，可以直接对最终的Meta产生影响。通过对膝前痛发生率与随访时膝关节HSS评分Meta分析，两组无明显差异，说明髌骨置换与不置换评分无明显差异[8]。此外，膝前痛报道RCT中，轻、中、重度膝前痛无明确定义，在膝前疼痛结果分析上需要谨慎。
综上所述，人工全膝关节置换术髌骨置换治疗骨关节疾病有一定优势，髌骨置换术再次手术发生率较低，而在HSS评分上髌骨置换与不置换组无明显差异性，金鱼研究纳入样本数量有限，结论仍需要进一步证实。
参考文献：
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[4]罗世兴，赵劲民，苏伟，李晓峰.膝关节骨关节炎患者初次全膝关节置换术中选择髌骨置换的Meta分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2010，04：451-457.
[5]王飞.全膝关节置换术髌骨置换与不置换的比较—系统评价[D].山西医科大学，2011.
[6]罗世兴，赵劲民，苏伟，李晓峰.膝关节骨关节炎患者初次全膝关节置换术中选择髌骨置换的Meta分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2010，04：451-457.
[7]赵磊.氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血与术后膝关节功能恢复的影响[D].安徽医科大学，2014.
[8]李东文.髋膝关节置换术后患者家庭康复现状及对策研究[D].第二军医大学，2010.
论文作者:李晶1,李晓声2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/24
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