新型农村合作医疗需方支付方式改革研究——以湖南省蓝山县为例，本文主要内容关键词为：蓝山县论文,需方论文,湖南省论文,为例论文,支付方式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是中国农村发展过程中的新事物。新农合制度建立于2003年，到目前为止已经历了一个覆盖率与筹资标准快速提高、保障范围由住院统筹扩大到门诊统筹、受益人次不断扩大的过程。具体情况可见表1。
表1可见，新农合制度在短短10年间的发展成就十分显著，覆盖率稳定在95%以上，已经发展定型。从2004年到2013年，政策要求的和实际的人均筹资标准分别增长了10.7倍和6.4倍，基金收入更是飞速增长了72.8倍。与此同时，新农合制度发展过程中的一些问题也逐渐显现，一个突出的问题是，基金支出在10年间增长了109.2倍，新农合基金收支情况渐趋紧张，隐有难以为继之势。具体情况可见表2。
根据表2，新农合制度建立之初，新农合基金使用率不高，相比于当年收支额，当年结余和累计结余均很可观。但在2009年之后，基金使用率明显上升，2012年和2013年更是达到95%以上，相比于基金收支额，当年结余已经微不足道。虽然2013年新农合基金的累计结余仍有908.4亿元，但相比于新农合基金已有的收支规模已经很小，一旦未来年份出现基金赤字，现有的累计结余将很快被消耗掉。可以说，新农合的基金收支已经处于较为紧张的境况。 虽然新农合的基金收支趋于紧张，但另一个广受关注的问题似乎有火上浇油之势，这个问题就是新农合的实际补偿率不高。张璐莹(2009)基于2005年山东和宁夏6个县的入户调查数据，认为当时样本县的新农合住院实际补偿率在13.1%到26.6%之间。陈烈平等(2008)根据福建省两个县的调研结果，测算当地2007年的新农合补偿率在24.8%到27.4%之间。李华(2011)分析了2009年全国1 451个村的14 510家庭的调研数据，发现当年的新农合大病费用补偿率为29.1%。程念、汪早立(2012)根据新农合统计报表数据，发现2005年的住院补偿率为23.4%，2010年则上升为43.1%。王娟等(2014)利用2008年到2011年广州番禺区新农合补偿的185 426份住院相关数据，测得当地当年的住院平均补偿率为33.8%。张卫东、耿笑(2014)使用2003-2012年10年间的“河南省农村住户调查”中14区县的数据，发现样本区县的新农合实际补偿率在11.1%到45.9%之间。以上文献表明，新农合制度建立初期的实际补偿率一般在30%以下，而近年来虽然有所上升，但2012年前的实际补偿率还是在50%以下。以上文献所利用的数据均属于抽样调查，从全国层面来看抽样是不充分的，因此其结果说服力可能不强，但是，国家审计署在2012年8月发布了《全国社会保障资金审计结果》，明确指出就全国平均水平而言，2005年的新农合实际补偿率为24.8%，2011年已经上升为49.2%，这与现有文献的测算结果基本吻合。因此，我们可以判断，至少到2011年为止，新农合制度的实际补偿率都在50%以下，虽然从2012年开始中央政府连续3年都要求将新农合政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右，考虑到政策范围外的自付医疗费用、新农合制度所规定的起付线与封顶线，以及较低的门诊费用补偿率的综合影响，目前的新农合实际补偿率应离75%有较大差距。 因此，虽然新农合制度的发展成就巨大，但基金收支紧张和低补偿率同时存在的局面已经成为该制度目前需要解决的重大问题。在筹资标准受到政府财力与政策规定双重制约的背景下，新农合支付方式改革应运而生。从2011年开始，中央政府开始要求在新农合制度中实施包括按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种形式在内的支付方式改革。从2012年开始，全国已有22个省(区、市)的1 123个县针对新农合制度开展了不同程度的门诊或住院支付方式改革，总额预付是门诊支付方式改革的主流，按病种付费则在住院支付方式改革中占多数，也有少部分地区对门诊或住院开展了按人头付费、按床日付费等改革(程念等，2014)。到目前为止，已有一些文献对新农合支付方式改革进行了概括、梳理和评价。陈小娟、陈家应(2012)考察了重庆黔江区(门诊单病种付费)、陕西省(住院单病种付费)、云南禄丰县(住院按床日付费)等地区率先开展的新农合支付方式改革的试点情况，发现此类改革基本上能起到降低次均医疗费用本身和次均费用增长率的作用。王国敬(2012)考察了浙江省新农合支付方式改革的试点情况，认为该项改革对控制次均医疗费用增长方面取得了初步效果。娄继权等(2014)发现上海市浦东新区实行新农合按人头付费之后，参合农民的人均门诊次均费用有所下降。周晓庆等(2014)利用2008-2013年南京市高淳区的新农合住院费用数据，发现总额预付、按病种付费的实施可以明显降低住院次均费用的增长率，且有利于提高新农合制度的实际补偿率。但是，也有部分文献认为此轮的新农合支付方式改革效果并不明显。朱兆芳等(2011)考察了云南省禄丰县新农合按床日付费的改革效果，认为改革总体上起到了控制次均费用增长势头的作用，但在乡镇卫生院这一层级控费效果不佳。杨睿(2013)通过考察新农合患者次均医疗费用和县乡两级医疗机构的住院次均费用，认为当前实施的新农合支付方式改革未起到有效控制医疗费用增长的作用。陈小娟、陈家应(2012)，程念等(2014)虽然承认新农合支付方式改革已经取得了一定成果，但也承认正在进行的改革对控制医疗费用过快增长的效果非常有限，主要的原因是该改革目前只涵盖全部新农合医疗费用的30%以下，如发达国家实行的按病种分组付费(DRG)包含3万余条疾病分类，而我国目前实行的新农合按病种付费一般只涵盖20～50种疾病。 就现有情况而言，我国新农合支付方式改革已经得到了不同程度和多种类型的实践，从短期来看部分地区已经取得了控制次均医疗费用过快上升的初步效果，但总体和长期效果并不明朗。值得指出的是，政策要求和各地已经开展的支付方式改革，其内涵是供方支付方式(Provider Payment)改革。从发达国家的经验来看，供方支付方式改革的目标就是控制供方道德风险以抑制医疗费用膨胀，美国、德国、日本等实行的按病种分组付费(DRG)是供方支付方式改革最普遍和最典型的实践。与此相对应，国际上还存在着对需方支付方式的研究，不过，需方支付方式研究不仅需要考虑控制需方道德风险，还要考虑对需方的福利效应。这一方面最典型的结论是，为了满足需方风险规避的需求同时控制需方道德风险，最优的需方支付方式是设置一个低于总医疗费用的个人付费，即个人部分付费(Mark V.Pauly，1968；David M.Cutler & Richard J.Zeckhauser，2000；Thomas G.McGuire，2012)。从实践来看，发达国家普遍实行的需方支付方式主要有个人免费、起付线(Deductible)、共同保险(Coinsurance，个人按医疗费用的一定比例付费)、共同支付(Copayment，个人支付一个低于医疗费用的固定数额)、个人付费封顶等类型。相比于国外，国内关于需方支付方式的理论研究还未得到重视，而实践来看，我国医疗保险制度(包括新农合在内)实行的最主流的需方支付方式就是起付线、个人付费率和医保基金付费封顶线的组合，这种组合参照了国外的经验但实际上在国内并没有经过理论探讨，主要的考虑是保持医保基金收支平衡的前提下对个人因生病而导致的疾病费用提供一定的保险。我们可以看到，这种需方支付方式在新农合制度中实行的一个直接后果就是低的补偿率。而且，在新农合支付方式改革广泛开展的背景下，现有需方支付方式处于雷打不动的地位，需方支付方式“改革”的概念其实在国内还没有建立起来。 在新农合供方支付方式改革总体和长期效果不明朗的背景下，需方支付方式“改革”值得重视。值得庆幸的是，国内已有少数地区已经开展这样的改革，这为需方支付方式改革的理论探讨和实践评估提供了契机和基础。湖南省蓝山县率先在国内开展了新农合需方支付方式改革，对参合农民的个人付费实行“起付线后全报销”的模式。具体而言，不管总体医疗费用如何，蓝山县的参合农民在村卫生室、乡镇卫生院、县级医院门诊看病只需分别支付5元、10元、50元，在乡镇卫生院、县级医院住院只需支付100元、600元(15天内)。相比于国内普遍实行的个人比例付费，蓝山县改革后的需方付费实际上是一种个人固定数额付费，也就是国外所认为的共同支付(Copayment)。2011年1月，蓝山县的新农合需方支付方式改革首先在乡镇卫生院这一级实行，然后陆续向村卫生室和县级医院扩展，到目前为止已经积累了一定的数据和经验。实际上，周良荣等(2013)基于蓝山县的实践，已经引入了对需方支付方式这一概念的初步讨论，并根据2011年的数据发现该项改革对控制次均医疗费用的效果比较明显。 在我国新农合制度发展遇到瓶颈和供方支付方式改革广泛开展但效果不明朗的背景下，本文基于对蓝山县新农合需方支付方式改革情况的实地调研，对该项改革展开理论和实证两方面的探讨。本文强调了需方支付方式改革的概念和可行性、必要性，探讨了需方支付方式改革的理论依据与合理性，并对蓝山县的改革效果进行评估和模拟预测。本文的研究在国内属于首创，对正在进行的新农合支付方式改革具有显著的实践意义。 本文接下来的部分安排如下：第二部分为对蓝山县改革的模型分析；第三部分为对蓝山县改革效果的评估与预测；第四部分为总结。 二、蓝山县新农合需方支付方式改革的理论分析 本文在最优医疗保险模型的框架内对蓝山县以个人固定数额付费为特点的需方支付方式改革进行理论分析。 设存在一个参加了医疗保险的代表性个人，其效用函数为U，同时消费健康存量为h和其他消费品为c，U对h和c严格凹。进一步假定该个人同时需要消费健康和其他消费品以获得效用，即健康和其他消费品为互补品，有
≥0。设代表性个人未生病时的健康存量为H，该个人有π的概率会生病，生病则遭受一个固定的、可以货币衡量的健康损失d，健康损失可通过使用医疗量t来弥补，t的健康生产函数为f(t)，健康恢复f(t)也可以货币衡量，且满足一阶导
＞0，二阶导
＜0。此时，有h=H-d+f(t)，且由于健康存量有上限H，个人不会选择使用医疗消费量t使得f(t)＞d。假设代表性个人在生病时面临疾病信息不完全，即他在生病时虽然能感知病痛，但不知道生病时的真正健康损失是多少，而只能根据身体感知猜测一个健康损失
。 假设医疗保险政策实行常见的个人比例付费，付费率为β，β∈[0，1]，同时个人为参加医疗保险需支付保费为α，进一步假定医疗保险政策是公平的，即医疗保险公司收取的保费等于预期支出。设个人的收入禀赋为w且没有其他收入，其他消费品c的价格为1，医疗品t的价格为p。此时，有α=π(1-β)pt。由于个人只能猜测自己的健康损失，则健康存量变为
。 代表性个人在生病时的效用问题为：
求解问题(1)可用拉格朗日函数法，由于约束条件涉及不等式，需要利用Kuhn-Tucker条件。此时，有
(9)式意味着f(t)=
，即在健康和其他消费品互补的假设下，代表性个人会使用医疗消费直到完全恢复健康为止，尽管此时他只能猜测自己的疾病损失。这是因为，尽管多使用医疗品会压缩其他消费品的使用，但由于提高健康可以提高其他消费品的边际效用，因此多使用医疗品的整体福利是上升的。 命题1：假设健康与其他消费互补，则个人在生病时必然会使用医疗直到完全恢复健康。 此时，考察疾病信息不完全对个人福利和需方支付方式的影响。如果个人能够准确地判断自己的健康损失d，则根据(9)式个人必然会使用医疗量
以使得
，
为疾病信息完全时的最优医疗消费量，根据预算约束可得最优的其他消费品的量为
。但在此时，个人只能猜测疾病损失为
，此时可能出现三种情形。
代入(3)(4)(5)式，则(10)式变为
因此，根据情形1～3可得出命题2。 命题2：如果个人只能猜测而无法确切知道自己生病时的健康损失，则误判的健康损失将导致个人福利下降。 设个人对健康损失判断过轻、恰好和过重的概率分别为
，则个人在生病且健康损失信息不完全时的预期效用为：
EU为个人按比例付费时的预期效用，由于三种情形中的医疗消费量各不相同，个人按比例付费时的医疗支出和其他消费品支出也不相同。此时，假设个人可以按固定数额付费，即个人会在生病时对健康损失出现误判，但在三种情形中均支付一个固定数额的医疗费用。简单地，可设此固定数额的医疗费用为三种情形下的均值，即
，此时的个人福利为
。
因为
。这就意味着，个人在生病无法确切知道疾病损失的情况下，个人按一个合适的固定数额付费总是要比按比例付费获得更高的福利。这是因为，个人在生病时已经确定了疾病风险，但对疾病导致的健康损失的误判带来了另一种风险。我们已经知道，只要个人风险规避，则参加医疗保险总是优于不参加医疗保险，类似地，如果健康损失不能确定，则个人按固定数额付费必然优于在三种情形下分别按比例付费。 虽然t[，F]是否是最优的固定数额付费标准需要进一步讨论，但以上推导足以证明，总存在至少这样一个固定付费标准，比个人在按比例付费时的福利要高。 命题3：个人无法准确判断因生病导致的健康损失时，对于个人福利而言，按固定数额付费的需方支付方式总是优于按比例付费。 命题3表明，蓝山县新农合所实施的“起付线后全报销”的需方支付方式，在参合农民无法准确判断疾病严重程度的情况下总是可以提高他们的福利水平，而无法准确判断疾病状态正是目前参合农民面临的普遍情形。因此，蓝山县的需方支付方式改革是有理论依据的。 三、蓝山县新农合需方支付方式改革的效果与预测 (一)改革效果 2012年8月，作者随北京大学公共财政研究中心课题组对蓝山县的新农合运行和支付方式改革情况进行了细致的调研，发现蓝山县的需方支付方式改革成效明显。 蓝山县在2007年开始实施新农合制度，2011年首先在乡镇卫生院开展“10+100”的个人付费方式改革，2012年开始在村卫生室实行“5元看门诊”模式，2012年7月开始在县级医院实行“50+600”的个人付费模式。 从2011年1月到2012年5月，自蓝山县乡镇卫生院实行“10+100”的个人付费方式以来，该县乡镇卫生院完成门诊35.5万人次，升幅为25%，新农合基金支出为902万元，门诊人次、基金支出分别占预算量的125%、106%；乡镇卫生院完成住院13 369人次，增幅为18%，新农合基金支出为754万元，住院人次、基金支出分别占预算量的73%、88%。新农合基金针对乡镇卫生院门诊和住院共支出1 656万元，占预算额度的88%。实行该模式之后，乡镇卫生院门诊次均费用下降到35元，降幅为51%，住院次均费用为656元，降幅为26%。我们可以看到，改革后的乡镇卫生院门诊人次超过预算量较多，但由于门诊次均费用下降明显，门诊基金支出超过预算量并不多。而且，由于改革后的乡镇卫生院住院人次和基金支出均低于预算量，新农合基金对乡镇卫生院总体基金支出也低于预算额。 2012年1月到5月，自村卫生室实行“5元看门诊”模式后，共接诊(门诊)22万人次，升幅为17%，新农合基金支出为247万元，接诊人数、基金支出分别占预算量的132%、41.6%。村卫生室次均费用由2011年的33.1元下降到2012年的16.3元，降幅为50.9%。同样，虽然改革后的村卫生室门诊人次超过预算量较多，由于门诊次均费用的大幅下降，新农合基金对村卫生室的基金支出远远低于预算额度。 从住院费用补偿率来看，2008年新农合实际补偿率为37.4%，2009年为45.1%，2010年为52.2%，在需方支付方式改革之后，2011年的住院费用实际补偿率达到了65%。 由于作者调研时蓝山县新农合需方支付方式改革在县级医院仅开展一个月，因此没有取得调研数据，但从乡镇卫生院和村卫生室的调研情况来看，蓝山县开展新农合需方支付方式改革的效果十分明显，门诊与住院次均费用降幅明显，新农合基金支出得到控制，同时新农合实际补偿率有了较大提升。 (二)改革后的蓝山县新农合基金运行预测 在开始预测之前，作者通过调研得到了2007年到2012年的蓝山县新农合基本情况，如表3所示。
与全国情况类似，各级政府资助构成了蓝山县新农合基金收入的主体。自2007年蓝山县建立新农合制度以来，新农合基金收入和支出均快速增长，收支结余情况则逐年波动较大，但总体结余情况较好。 为了预测2012年后的蓝山县新农合基金收支情况，需考虑以下公式和多种指标的假设。 基金结余=基金收入—基金支出 (15) 基金收入=参合人数×(个人缴费标准+政府资助标准) (16) 基金支出=(次均诊疗费用—农民个人付费)×诊疗人次 (17) 其中，基金支出需分别计算村卫生室门诊支出、乡镇卫生院门诊与住院支出、县级医院门诊与住院支出三级医疗结构的加总。参合人数、个人缴费标准、政府资助标准、次均诊疗费用、农民个人付费标准与诊疗人次均需获得基数并假设增长率，具体情况如下。 基金收入：2012年农民参合个人缴费标准为50元，蓝山县农村居民纯收入2010年增长率为17.1%、2011年增长率为18.6%，综合考虑农民收入增长和国家的惠民政策，假设个人缴费标准增长率为10%；2012年各级财政对农民参合的资助从2003年的每人每年20元上升到240元，年均增长率为30.5%，2008-2012年中央和地方财政用于医疗卫生支出的平均增长率为34.1%，因此可假设2012年后各级财政对农民参合的人均资助的增长率为15%；2012年参合农民人数为33.1万人，2008-2011年蓝山县以常住人口计算的城镇化率每年提高1.7个百分点，假定2012年后农村户籍人口年均减少1%。 次均费用与个人支出：2012年前5个月蓝山县村卫生室的次均门诊费用为16.3元，改革前为33.2元；2011年到2012年5月份乡镇卫生院的次均门诊费用为35元，乡镇卫生院的次均住院费用为656元，改革前分别为71.4元、886.5元；根据调研情况，2012年县中心医院的次均门诊费用限额为120元，预计的实际门诊次均费用为95元，次均住院费用限额为2 850元，预计的实际住院次均费用为2 200元；根据《2012中国卫生年鉴》，2008年到2011年我国医院门诊次均费用平均增长率为9.3%、住院次均费用平均增长率为8.8%，考虑到蓝山县需方支付方式改革对次均费用增长率的影响，假定以上改革后的次均医疗费用作为2012年的数据并作为基数，从2013年开始每年增长5%；个人固定数额付费标准也应有所增长，假定次均医疗费用支出中个人承担的部分从2013年开始每年增长8%。 诊疗人次：2012年前5个月，蓝山县村卫生室门诊约为22万人次，月均4.4万人，同比增长17%，假设村卫生室2012年的门诊人数为52.8万人次(4.4万人次×12)并以此作为2013-2022年这10年基金收支预测的基数，从2013年开始后的前5年内村卫生室门诊人次增长率为10%，后5年增长率为5%；2011年，蓝山县乡镇卫生院门诊约为25.1万人次，比2010年增长25%，假设2012年的增长率为15%，且从2013年开始前5年的乡镇卫生院门诊人次增长率也为15%，后五年的增长率为7.5%；根据调研情况，假定2012年县中心医院新农合范围内的门诊人数为10万人次且从2013年开始前5年的增长率为10%，后5年的增长率为5%，并假定2013年开始在县中心医院实行看门诊每次个人付费50元的模式；2011年乡镇卫生院住院总人数约为9 437人次，假设2012年的增长率为10%，且从2013年开始前5年的增长率也为10%，后5年的增长率为5%；2012年县中心医院1—6月份住院平均人数为1 557.2人次，假设2012年全年县中心医院的住院人次数为18 686.4(1 557.2×12)并以此作为基数，从2013年开始前5年的增长率为15%，后5年的增长率为7.5%。 根据(15)(16)(17)式，考虑以改革前、后的次均费用为基数并假设2008-2011年次均费用增长率全国平均增长或统一下降为5%，可得2012年6月到2022年的蓝山县新农合基金收支的预测情况见表4和表5。
从表4和表5可以看到，以改革前的次均费用为基数，并假定次均费用增长率为2008-2011年的全国平均水平，那么蓝山县的新农合基金收支马上会出现赤字，并在2016年消耗完累计结余并破产。如果假设蓝山县实行的需方支付方式改革只能一次性降低次均诊疗费用，无法抑制诊疗费用的长期增长率，则蓝山县的新农合基金收支将在2022年出现赤字，并随着时间推移最终消耗完累计结余。如果假设蓝山县的需方支付方式改革能够同时一次性降低次均诊疗费用并抑制次均费用的增长率处于较低水平，那么蓝山县的新农合基金在未来年份将毫无收支压力并累积起一个巨额结余。 从2012年的调研情况来看，蓝山县新农合的个人付费方式改革至少在村卫生室和乡镇卫生院达到了一次性降低次均诊疗费用的效果，即使不能降低其增长率，该项改革对蓝山县新农合制度的平稳、可持续运行的作用也非常明显。而且，如果我们乐观地估计该项改革能够在一定程度上降低次均诊疗费用的长期增长率，那么蓝山县的新农合个人付费方式改革将能够保持该县的新农合制度的永久运行。 本文对湖南省蓝山县开展的以个人固定数额付费为特点的新农合需方支付方式改革进行了理论和实证探讨。在理论上，本文通过模型分析发现，在个人对自身疾病严重程度判断不准确的背景下，医疗保险中实行个人固定数额付费，实际上是提供了一种“再保险”。由于疾病信息不完全，个人在按比例付费时面临着医疗支出不确定的局面，这对风险规避的个人带来了福利损失，而个人按固定数额付费恰好为疾病状态的不确定性提供了额外的保险，因此增进了个人福利。在实证上，本文通过实地调研，发现蓝山县的改革显著地降低了村卫生室和乡镇卫生院的新农合次均诊疗费用，节省了该县的新农合基金支出并提高了实际补偿率。进一步，本文通过数据假设和模拟，发现该项改革即使只有一次性降低次均诊疗费用的作用，也对蓝山县新农合制度的可持续运行具有非常明显的效果。可以说，蓝山县的需方支付方式改革理论上有依据，实践中有效果，是我国新农合制度发展过程中大胆而有益的尝试。 在我国新农合制度发展面临基金收支紧张和实际补偿率低的双重困局的背景下，蓝山县实行新农合个人付费方式改革具有重要的实际意义。首先，该项改革较好地解决了参合农民“看病贵”的问题，由于参合农民在看病时只需个人自付一个固定数额的医疗费用，尤其是在农民就诊倾向较高的乡镇卫生院，个人在看门诊和住院时分别只需自付10元和100元，这极大地缓解了参合农民就医的经济压力。其次，在新农合制度中实行个人按固定数额付费，能够有力地配合、推进目前正在进行的供方支付方式改革。由于个人付费数额被固定，次均诊疗费用上涨的经济压力转移到了新农合基金，这势必倒逼新农合制度实行总额预付、按人头付费、按病种付费等供方支付方式改革以保持新农合基金收支平衡，进而医生和医院的经济激励和道德风险可得到有效的抑制。实际上，蓝山县在开展新农合需方支付方式改革的同时，也配合开展了以按人头付费为主的供方支付方式改革，如蓝山县新农合基金对发生在村卫生室、中心乡镇卫生院和县级医院的每次门诊费用设置了20元、50元和120元的基金付费上限。因此，无论是从该项改革的单独效果还是对供方支付方式改革的倒逼、配合效果来看，蓝山县的经验值得引起重视，尤其是在目前新农合供方支付方式改革效果不明朗的背景下，蓝山县改革的实践意义尤其明显。 当然，本文的研究基于作者2012年8月对蓝山县新农合制度的调研，彼时该县的需方支付方式改革实施仅一年半，短时期内积累的效果和经验能否在长期中得以保持，这是值得质疑和进一步观察的。其中的一个重要的问题是，个人按固定数额付费，而且付费标准比较低，这有可能导致严重的需方道德风险。虽然本文的理论模型认为，个人不会在完全恢复健康后继续使用医疗，但恢复健康往往需要多次就诊，因较低的个人固定付费额所导致就诊频率的大幅上升仍会导致新农合基金收支失衡。因此，尽管以个人固定数额付费为特点需方支付方式改革能倒逼供方支付方式改革以抑制供方道德风险，但需方道德风险又可能成为医疗保险基金平衡不得不面对的另一个问题。
标签：乡镇卫生院论文; 新农合论文; 社会保险论文; 医疗论文;
新型农村合作医疗需求侧支付模式改革研究&以湖南省兰山县为例_乡镇卫生院论文
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