上海中医药大学附属曙光医院东院CCU 201203
【摘 要】经皮冠状动脉支架植入术已成为治疗心血管病的一种方法，具有诊断明确、效果显著、创伤性小的优点，但也存在一些严重的并发症，急性肾功能衰竭是冠脉介入治疗的并发症之一，及早诊断并行血液净化治疗是决定预后的重要因素。
【关键词】经皮冠状动脉支架植入术；并发症；急性肾功能衰竭；护理
通过对一例冠心病PCI术后发生急性肾功能衰竭患者的有效治疗及护理，认识到多学科联合治疗的重要性，血液净化应用的广泛性，及PCI术后并发症处理及护理的必要性。随着心脏介入技术的快速发展，冠心病患者接受经皮冠状动脉介入诊疗的数量逐年增加，虽然技术成熟，但仍会出现一些并发症，我院于2015年4月15日成功救治一名PCI术后出现急性肾功能损害衰竭的患者。
1.临床资料
患者，男性，67岁，因“持续胸闷3小时”由门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死”收治入院。入院查体：T：36.5度，P67次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，患者既往有高血压病史，入院第二天行冠状动脉造影及PCI术。实验室检查：肾功能：尿素氮（BUN）7.11mmol/L，肌酐（Cr）91.3 mmol/L。尿常规示：红细胞（-），尿蛋白（微量）。造影显示左主干正常，左前降支近段90％狭窄病变，左回旋支近段完全闭塞，右冠脉细小，近段管壁不规则，TIMI血流III级。决定植入回旋支支架。换6FXB4大腔导管，在导引钢丝导引下至左冠口，置入0.014"Runthrough导丝至左回旋支远端，先置入Ryujin2.0X20mm球囊至左回旋支近段病变处，以8atm预扩张，复造影示远端显影，回旋支远端支架通畅，近中段80％狭窄，植入Firebird2.5X23mm支架至左回旋支近中段，以14atm扩张释放支架，16atm在两支架连接处扩张，术后复造影无残余狭窄，TIMI血流III级。予以局部加压包扎并制动，术后尿少，静脉补液扩容及水化尿液，并反复静推速尿无效，予以静脉速尿维持20mg/小时，24小时计入量2700 ml，尿量350ml，无大便。急查肾功能，尿常规，实验室检查：肾功能：尿素氮（BUN）18.32mmol/L，肌酐（Cr）450.2 mmol/L。尿常规示：红细胞（＋＋＋），尿蛋白（＋＋）。临床诊断为急性肾功能衰竭，行床旁血液净化治疗。
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2.护理措施
2.1.1一般护理 严密观察病情，鼓励患者饮水，记录患者术后出入量，及早发现并判断肾功能损害的发生。
2.1.2给予24h心电监护，观察病人神志、心率、心律、体温、血压变化，注意伤口处有无出血渗血，以及尿、便颜色等。
2.1.3穿刺部位给予气囊腕带压迫6~8h，术侧肢体保持平放，观察双侧上肢皮肤温度与颜色、手背动脉搏动等情况。
2.2.1血液透析期间护理 由于患者术中及术后使用大剂量抗凝剂，术后出现急性肾功衰竭多采用无肝素透析治疗方法。
2.2.2透析期间保证血流量充足，血流速180-200ml/分，严密监测动脉压、跨膜压、静脉压的变化，观察透析管路是否有凝血迹象，血液颜色是否变暗变黑。每小时给予生理盐水200ml冲洗管路，并观察患者生命体征变化，若有凝血迹象及时回血下机。
2.3饮食护理 给予患者优质低蛋白低盐饮食，蛋白质以1.5g/kg/天为宜。鼓励患者食用动物蛋白，如鱼、虾、肉、蛋、奶等。
2.4心理护理 护理人员要善于观察患者的情绪变化及时发现，多与患者进行沟通，关心体贴患者给予鼓励，接触其思想顾虑，让患者对生活充满信心和希望。对患者行血液透析治疗时应详细解释治疗目的及可能出现的危险性，让其有充分的思想准备积极配合。
3.康复指导
术后应及时对患者进行心理康复教育及引导，指导患者继续按医嘱服用药物，不能随意漏服或停服，叮嘱患者改掉吸烟、饮酒等不良习惯。控制好血糖、血脂及高血压等。定期门诊随访，复查心电图、血常规、尿常规、肾功能等项目。
4.小结
一般PCI术后并发急性肾功能损害的主要原因是造影剂对肾功能的损害。常用的造影剂一般均为高渗性，浓度在1400～1800mOsm/L，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。因而，作为CCU的护理人员需注意以下几点：
（1）在用B超等检查后尚不能明确诊断而必须作造影检查时，严格掌握指征，则应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。
（2）避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。
（3）造影后水化治疗及碱化尿液在应用大剂量造影剂时，可用20%甘露醇250～500ml及呋塞米（速尿）40～100mg静脉滴注，于造影前1h开始应用。造影结束后鼓励患者多饮水，5%碳酸氢钠250ml静脉滴注以碱化尿液，增加尿酸盐排泄。
（4）改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。
（5）积极治疗急性肾衰一旦发生少尿型急性肾功能衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧急透析治疗并按急性肾衰处理。
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论文作者:阴霄飞
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/21
标签：造影论文; 患者论文; 术后论文; 肾功能论文; 支架论文; 血液论文; 冠状动脉论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;