(上海市杨浦区控江医院呼吸科 200093)
【摘要】目的 讨论辅助营养支持治疗用于治疗慢性阻塞性肺病急性加重期(AE COPD) 肺功能III-IV级，综合评估D组的患者对临床疗效的影响。方法 选择30例AECOPD 肺功能III-IV级，综合评估D组的患者, 随机分为营养支持治疗组(营养支持治疗+NIPPV+常规综合治疗) 和对照组(NIPPV+常规综合治疗) , 观察治疗期间两组患者一般情况（胃纳、睡眠、体力、精神状态）及动脉血气分析明显改善所需的时间、住院天数。结果 加用营养支持治疗组 治疗后等临床症状及动脉血气分析得到改善所需时间明显优于对照组,住院天数缩短明显优于对照组。治疗组及对照组比较, 有统计学意义( P < 0. 05) 。结论 营养支持治疗虽然是辅助治疗，但临床观察NIPPV及常规综合治疗联合营养支持治疗对疗效确有影响，可促进病情缓解，缩短住院时间，使AECOPD患者获益。因而治疗细节不可忽略。
【关键词】重度AECOPD 辅助营养支持治疗
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0113-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重影响患者生命质量，病死率较高，并给患者带来痛苦，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担，严重危害人类健康的常见病。根据“全球疾病负担研究项目（The Global Burden of Disease Study）”估计.2020年慢阻塞肺将位居全球死亡原因第3位，位居世界疾病经济负担的第5位。随着地球环境恶化，空气污染的加重，以及吸烟、被吸烟者增多，使得COPD患病率逐年上升，特别在中、老年患者中，常因急性加重而住院治疗。我科对该病的常规综合治疗采取保持呼吸道通畅，氧疗，抗感染，无创呼吸机进行无创正压通气（NIPPV），舒张支气管（雾化吸入SABA，LAMA、静滴茶碱类药物）、抗炎（短期全身应用激素），化痰及适当补充液体及电解质。近一年来对该疾病住院患者在上述治疗基础上辅以营养支持治疗（胃纳差的予静滴多种维生素、白蛋白，胃纳可的予口服肠内营养液）已成为我科临床治疗AECOPD的重要方法。
1. 资料和方法
1.1一般资料 选择我院2013年1月-2013年10月的慢性阻塞性肺病急性加重期肺功能III-IV级，综合评估D组的患者30例，入选患者均符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准[1]。营养支持组15例，其中男10例, 女5例，年龄57～80岁;对照组15例，其中男12例，女8例，年龄60～80岁。随机分成营养支持治疗组(营养支持+NIPPV+常规综合治疗)，15例；对照组(NIPPV+常规综合治疗)15例；昏迷，严重肺部感染，血流动力学不稳定的，不能配合无创呼吸机、气胸、多脏器功能衰竭者不予纳入。
1.3动脉血气分析 应用丹麦雷杜公司ABL型血气分析仪在住院期间多次检测动脉血气（至少2次），并取其平均值。
1.4营养支持给药方法：胃纳差的，水溶性维生素、脂溶性维生素各1支，加入液体中，每天1次静滴；胃纳尚可的予能全力肠内营养混悬液，每日500ml，分次口服；两组患者中蛋白质低于28克的予人血白蛋白10g静滴，每周1-2次。
1.5呼吸机应用方法 采用德国万曼无创呼吸机，上海市中山医院生产纽氏面罩进行双水平气压（BiPAP）通气治疗，一般选择S/T工作模式，设定初起IPAP为10cmH2O，EPAP为4cm H2O，待患者适应后根据患者情况适时调整压力，逐渐增压，增加幅度可以为2cm H2O，一般IPAP范围在10～20 cm H2O之间，EPAP在4～8 cm H2O之间，f设定在14～18 次/分之间，I:E设定在1:1.5～2.5，治疗期间根据血气分析，患者临床表现等可适时调整上述参数和通气时间。
1.6常规综合治疗：氧疗，抗生素（初期依据经验用药，后依据痰培养及药敏），氨溴索祛痰；扩张气道（雾化吸入SABA，LAMA、静滴茶碱类药物）；病情重的短期全身应用激素甲强龙。
1.7统计学方法 分析所有数据，计量资料组间比较采用independent-samples t test，计数资料采用x2检验。所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。统计软件采用SPSS。
2.结果
治疗组和对照组治疗前的性别、年龄、一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组治疗前的基本情况相似具有可比性。治疗组加用支持治疗后排痰无力及一般情况（胃纳、睡眠、体力、精神状态）等临床症状明显改善，对照组改善所需时间明显差于治疗组。两组治疗前、治疗1周后动脉血气分析结果对比显示，治疗组治疗后PaCO2较治疗前明显改善(P<0.01)，对照组治疗后较治疗前有改善(P>0.05)，但不及治疗组改善明显。住院天数治疗组平均12-14天，对照组平均14-18天。两组治疗差异有统计学意义(P<0.01)。具体数值见下表。
两组治疗后血气分析、一般情况改善所需时间及住院天数平均值
3.讨论
COPD属慢性气道疾病，病程长，易反复发生急性加重，导致患者伴有营养不良。是呼吸内科最常见的疾病，老年COPD患者合并营养不良的发生率达25-65%[2]。营养不良可导致肺结构损害，免疫功能下降，易发生肺部感染，呼吸衰竭，增加病死率[3]，影响COPD患者的预后。营养不良主要是长期热能摄入与能量消耗负平衡的结果。COPD患者每日用于呼吸的耗能较正常人高，因长期的缺氧、CO2储留，心功能不全与胃肠道淤血而致胃肠消化吸收功能障碍，营养物质摄入减少，此外感染缺氧等因素导致机体分解代谢增加，部分患者在疾病的慢性发展过程中已存在不同程度的营养不良。而老年人因牙齿咀嚼功能下降，活动量少，食欲下降，长期使用药物[4]等，加重营养不良或抵抗感染的能力减弱，从而形成全身衰竭，形成恶性循环，此外营养不良可进一步损害呼吸肌结构及功能[5]降低呼吸肌力量，影响通气功能，减少机体对缺氧的反应。依据COPD具有超高能量代谢的特点, 但低氧血症、高碳酸血症使患者摄食减少和厌食，限制了营养物质的摄入，使营养不良更趋恶化。作为人体组成的重要营养素，过低的蛋白质和脂肪、维生素逐渐影响到肌细胞的能量代谢及肌肉的功能，包括呼吸肌的力量和运动的耐力，营养不良可以影响COPD患者病情的转归。因此营养支持很有必要。机体必需的营养物质为碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素。维生素是人体必需的一大类营养素。在调节物质代谢、促进生长发育和维持机体正常生理功能等方面发挥着重要作用，对多种疾病的治疗也具有一定的辅助作用[6]。维生素分为脂溶性和水溶性两大类,脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K。维生素E作为抗氧化剂及氧自由基清除剂与超氧化物歧化酶(superox.ide dismutase，SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathi—one peroxidase，GPx)一起构成体内抗氧化系统，保护细胞膜及细胞内的核酸免受自由基的攻击。维生素D除了维持钙盐代谢和骨骼的稳态以外,研究发现维生素D还可调控包括机体防御、炎症、免疫、损伤修复等在内的多种生理和病理生理过程.流行病学资料表明,血清低水平的维生素D与肺功能受损、炎症反应和感染性疾病相关[7]。在COPD患者中VitD代谢的多条途径(摄入，生成，存储，代谢)都受影响[7]。维生素A及其衍生物作为重要的信号分子，通过影响免疫细胞的分化发育、功能状态及多种细胞因子产生，从而在免疫应答的多个环节中发挥重要的调节作用。维生素A能增强支气管粘膜上皮细胞的防御能力，维持正常的支气管功能。水溶性维生素包括B族维生素和维生素C等。 维生素B1以辅酶形式参与糖的分解代谢、调节胆碱酯酶的活性，维持神经组织及肌肉的正常功能，调整胃肠道的功能。维生索B2，是体内多种脱氧酶的辅酶，参与三大营养物质的代谢和能量代谢，维生素B6作为多种酶的辅酶，参与氨基酸的代谢、血红素合成和糖原分解。维生素C参与体内的氧化还原反应，增加铁的吸收和利用，帮助叶酸代谢。维生素C缺乏，可使支气管粘膜上皮细胞的防御能力降低，粘液分泌受抑制，支气管纤毛活动减弱。能全力肠内营养液是一种以麦芽糊精为碳源、植物油为脂肪、乳酪蛋白为氮源的肠内营养制剂，且富含多种膳食纤维及微量元素。综上所述，营养物质为人体所必需，缺乏会导致健康受到影响，疾病的转归受到影响。营养物质长期的摄入不足，消耗增多，高代谢的COPD 患者更是需要补充。水溶性维生素、脂溶性维生素针剂、能全力肠内营养口服液正好可以满足AECOPD患者的营养需求。临床观察在常规治疗的基础上，应用营养支持治疗可以明显改善老年COPD患者营养状况、肺功能，提高临床疗效，减少住院天数[8]。因此辅助营养支持治疗可以使AECOPD 患者获益，有临床治疗意义。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013，4月，36卷 –第4期.
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[3]朱元珏呼吸病学[M]第1版;北京：人民卫生出版社，2004： 1
[4]顾宇彤、蔡映云等，慢性阻塞性肺缓解解期患者膳食营养调查（j）中国康复医学杂志，1999，14（4）；148-148
[5]冯洁 戴莉莉 陈晓红.老年COPD病患营养治疗的疗效观察 临床肺科杂志2012年7月 第17卷7期 1210-1211
[6]吴静美.维生素食用指南（J）.中国保健杂志，2008，276 5l_52.
[7][期刊论文] 维生素D在肺部疾病中的作用；《国际呼吸杂志》 ISTIC -2012年7期-夏俊波，XIA Jun-bo
[8]杜江涛.缓解慢性阻塞性肺疾病患者营养状体与营养治疗（j）,中华结核和呼吸杂志，1996,19（5）：261-261
论文作者:重度AECOPD患者辅助应用支持治疗的临床疗效观察
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：患者论文; 维生素论文; 营养论文; 功能论文; 营养不良论文; 血气论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;