浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003
【中图分类号】R R543.1+1 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-08-392-01
主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection，AD)是指在主动脉中层发生撕裂后，血液在撕裂（假腔）层中流动，原有的主动脉腔成为真腔，真假腔之间由内膜与部分中层分割，并有一个或数个破口相通[1 ]。该病，起病急，进展快，所以急诊诊断和处理恰当，直接影响该病的预后。
1.常见临床表现
突发胸背部或腹部疼痛，呈撕裂样，疼痛具有扩展性;临床上也有以晕厥为首发症状的主动脉夹层病人的报道[2]。 疼痛时伴有恐惧、大汗淋漓、面色苍白。血压升高，以收缩压和平均压升高为主，血压高达200/100mmHg以上。左右上肢血压水平不对称。四肢动脉搏动强弱不等。 胸痛症状不能用常规辅助检查结果来解释。
2 隐匿型表现
也是主动脉夹层继续发展的并发症。夹层动脉瘤压迫邻近组织或波及主动脉各分支引起。
2．1 心血管系统最常见：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭。（2）心肌梗死：少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗，多见于下壁心梗。（3）心脏填塞
2．2 心血管系统以外症状 动脉瘤血肿压迫脑、脊髓的动脉引起昏迷、瘫痪，肢体运动功能障碍；压迫喉返神经引起声嘶。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉致急腹症；扩展到肾动脉引起腰痛、血尿、急性肾衰。扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血、坏死。
3 疾病分型
分型对于主动脉夹层动脉瘤的治疗方案的确定，至关重要，这已达成共识。以往常采用DeBakey分型法将主动脉夹层动脉瘤分为三型：Ⅰ型 夹层起始于升主动脉并延伸到降主动脉。Ⅱ型 夹层局限于升主动脉。Ⅲ型 夹层起始于降主动脉，并向远心端延伸。主动脉夹层DeBakeyⅠ型和Ⅱ型病情危急、死亡率高。目前广泛采用DeBakey分型的简化法—Stanford 分型法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有作者报道Stanford 分型法，与临床治疗方案紧密相关，故其得以更广泛地应用。其中，A 型是指病变累及升主动脉，需要外科治疗；B 型是指病变未累及升主动脉，通常内科治疗即可获得很好效果[3]。
4 急救与护理
4.1 预检分诊 准确的预检分诊是急救的关键。预检分诊护士对于初诊胸痛伴有高血压的患者要警惕该病。详细询问病史，疼痛的性质、程度、持续时间；仔细检查四肢动脉搏动，肤温；测量血压，左右上肢血压都要测量，分别记录。对于疼痛剧烈，高血压，四肢搏动异常及血压差别大的患者者，可以疑似主动脉夹层动脉瘤，优先安排就诊，开放绿色通道。对于外院已确诊者，开通绿色通道，优先收治。
4.2血压的控制 高血压是主动脉夹层动脉瘤形成的主要原因。血压的升高与夹层的发生、发展密切相关，也是判断药物是否有效及调整药物剂量的重要指标。因此控制血压是治疗主动脉夹层动脉瘤的关键。 临床首选微泵输入硝普钠。硝普钠能直接松弛小动脉和小静脉平滑肌，同时降低心脏的前后负荷、作用时间短、易于掌握，其药物半衰期为5分钟。钱露[4]研究认为，使收缩压维持在100 mmHg～120 mmHg，能有效终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解。孙宁玲亦认为，高血压患者血压降至120/80mmHg是高血压降压的底线，不影响重要脏器的血流。
4.3. 心率的控制 心率一般控制在70-80 次/分。排除禁忌症后，常用的药物为β-受体阻滞剂。研究表明, β-受体阻滞剂治疗能明显减缓主动脉扩张的速率, 而且能够降低主动脉瓣关闭不全、降低心力衰竭、死亡的发生率。
4.4. 疼痛的控制和观察 90%的主动脉夹层患者都存在疼痛，疼痛位置反映了主动脉受累部位，也是主动脉夹层是否继续扩展的标志。病人疼痛时，应遵医嘱应用吗啡、杜冷丁等止痛剂，急诊护理人员要认真观察疼痛的部位、时间、性质、程度和使用止痛剂后的效果和副反应，同时注意疼痛的演变。如果血压下降、疼痛减轻或消失则提示夹层血肿停止扩展;疼痛消失后，再次出现疼痛或转移位置，则可能夹层继续扩展甚至破裂;如胸痛骤然减轻，提示血肿破入血管腔，发现异常情况，及时报告医生给予处理。同时护士要告知病人疼痛时，避免在床上翻滚、按压、拍打疼痛部位，以防止血肿破裂。
4.5.绝对卧床休息 主动脉夹层患者必须绝对卧床休息。卧床期间做好生活护理指导，如床上大小便等。
4.6.人文关怀 疾病的疼痛，环境的改变，生活状态的改变，病人会异常恐惧、紧张，致使血压进一步增高、心率增快，导致恶性循环，不利于疾病的预后。因此，急诊护士应将病人安置在安静房间，减少各种刺激；了解并肯定病人的感受，做好心理支持；寻求患者家人的帮助与支持，避免患者情绪波动，共同做好心理及生活护理。
4.7. 安全转运 主动脉夹层动病人病情危急，将病人安全从急诊科转运到相应科室尤为重要。转运前患者要充分镇静、止痛；向病人及家属告知风险；要充分评估转运途中所需时间、病人耐受程度、与相关科室联系，转运工具方法是否得当、转运风险，同时携带心电监护仪、氧气、输液泵、急救抢救箱(急救药品、简易呼吸器、气管插管、注射器、吸痰管、喉镜等)，在医护人员陪同下，安全转运至相关科室。
4.8 做好手术准备：近年随着医疗技术的提高和医疗设备材料的更新，对于Stanford A型更倾向手术治疗。在急诊室，对于Stanford A型采取内科保守治疗稳定病情的同时仍需积极做好外科手术准备，如化验ABO,Rh血型，禁饮禁食，做好交叉配血等。
总结
主动脉夹层病情复杂，进展快，死亡率高。作为急诊护理人员，应该高度提高警惕，，尽快协助医生鉴别诊断。对于疑似病例，应该高度重视采取措施，直至排除夹层；对于确诊病例应该积极采取措施，稳定病情，安全护理。加强该病前沿知识的学习，更好地为病患与家属提供帮助，降低死亡率，提高病患生活质量。
参考文献：
[1] 陈良万，主动脉夹层外科学[M ]:，第一版，北京：人民军医出版社，2000：16-17
[2] 张力，以昏迷为首发的无痛性主动脉夹层一例，中国社区医生：医学专业[J], 2012, [9] :
[3] 袁丽琴 ，主动脉夹层急症诊断的研究进展[J]，中国普通外科杂志，2012，12（12）：1562-1565
[4] 钱露.多学科联合诊治治疗主动脉夹层动脉瘤的全科护理[J].全科医学临床与教育，2011,9(2)：229.
论文作者:干彩琴,胡惠梅,陆丽芬
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/9/29
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