胡岳秀 熊剑秋（通讯作者）
（南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科 江苏 南京 210008）
【摘要】 总结了1例矫正性大动脉转位伴肺动脉闭锁行体肺分流术患儿的护理经验。充分的术前准备，包括间断的低流量氧气吸入，预防上呼吸道感染，保证安全，对患儿至关重要；同时严密的围术期护理，包括心功能的维护，保持体循环和肺循环血流平衡，给予合适的呼吸机参数,维持分流血管的通畅，预防并发症，患儿顺利康复出院。
【关键词】 矫正性大动脉转位；体肺分流术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）12-0269-02
Perioperative nursing care for a corrected transposition of the great arteries patient undergoing aortic- pulmonary atresia shunt surgery
矫正性大动脉转位（corrected transposition of the great arteries CTGA）是一种心室动脉连接不协调，同时伴有心房心室连接不一致，使心脏在生理功能上得以矫正的心脏畸形[1]。CTGA是一种较少见的心脏畸形，仅占先天性心脏病的0.8%～1.4%。体肺分流术通过人工血管在体循环和肺循环之间建立分流，改变患儿肺循环的血流状态及心脏的血流动力学。可以增加患儿肺血流量，改善氧合，促进肺血管发育。
1.资料与方法
1.1 资料
患儿，女，1岁，2015年6月以“体检发现心脏杂音2个月”入院。入院查体：HR:130次/分，BP：96/55mmHg，SP02:72%，T:36.5℃；心超显示：矫正性大动脉转位，肺动脉闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，心房正位，心室左襻，房室连接反位，主动脉位于左前，大部分发自形态右心室，肺动脉位于右后，肺动脉与形态左心室间未及明显血流交通。完善检查后，在全麻，非体外循环下行肺动脉补片加宽术+体肺分流术。患儿术后恢复良好，现报道如下。
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1.2 方法
在全麻，非体外循环下行肺动脉补片加宽术+体肺分流术。全身肝素化后于近肺动脉根部横断肺动脉干，然后缝闭肺动脉近端残端，肺动脉干远端极细，仅能通过2mm探条，取自体心包片，裁剪适当大小，纵行剪开肺动脉干，连续缝合肺动脉干与心包片行肺动脉补片加宽，加宽后可通过4mm探条，将人工血管远端与肺动脉干远端缝合，侧壁钳钳夹升主动脉右侧壁，在主动脉壁上打直径约4mm的孔，将人工血管与升主动脉行端侧吻合，排气后，开放侧壁钳，SP02上升至83%。
2.围术期护理
2.1 术前护理
患儿入院后 （1）患儿入院时SP02低，每日给予氧气吸入，予鼻导管给氧2～3L/min，一日三次，每次30min，提高血氧含量。 （2）患儿平素易感冒，应保持患儿的清洁卫生，病室注意通风，每天早晚各开窗通风30min，通风时注意保暖，预防上呼吸道感染。（3）患儿紫绀，鼓励多饮水，降低血液粘稠度，同时，少量多餐，适当添加辅食，避免过饱，减少哭闹，避免缺氧发作；保证每天配方奶600～800ml，每次进100ml，配方奶按比例冲兑，进食时用奶瓶喂食，并予坐位，预防误吸，辅食为清淡易消化稀饭、面条、米粉等。（4）做好术前准备，常规行心电图，胸片，心脏彩超检查，全面了解心脏解剖畸形，了解肺血管分布情况，评估肺高压和心功能状态；患儿行超声心动图检查时，哭闹不止，予水合氯醛10ml口服，患儿安睡后再行检查。（5）安全护理，患儿睡觉时，将床栏拉起，活动时，应有专人看护，避免跌倒、坠床等；进行静脉穿刺、抽血、或做特殊治疗时，均应在有抢救设备的监护室进行，由高年资护士完成。
2.2 术后护理
2.2.1维持体循环和肺循环血流平衡 患儿分流术后肺血增加，肺的灌注血流增多，则肺出现渗出性改变，造成肺间质水肿[3]。护理措施：①术后给予呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，氧浓度为45%，呼吸频率30次/分，呼气末正压为3cmH2O，压力支持10cmH2O，及时复查血气，根据血气调整呼吸机参数。②保持呼吸道通畅，监测气道压的变化，及时清理呼吸道分泌物，动作轻柔，并观察痰液的量、性质。③气管插管期间，每日床边胸片，严密观察肺部情况，尽早发现气胸、胸腔积液等增加肺血管阻力的因素。④输入白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压，减少肺渗出。⑤配合拔管：拔除气管插管时，患儿哭闹，测SPO2:55% ，发现有人机对抗，立即予丙泊酚5mg静脉注射，在患儿镇静下，拔除气管插管，1min后测SPO2:78%。
2.2.2保持分流血管的通畅 维持患儿血氧饱和度（SPO2）在80%左右，SPO2过高说明肺血过多，易引起肺水肿；SPO2过低，说明肺血不足，会加重缺氧。
①血压的监测 血压应维持在正常稍偏低状态，患儿术后舒张压维持在30mmHg以上，血压过高，吻合口易出血，血压过低，分流血管易阻塞；
②术后注意血红蛋白不可过高，血红蛋白过高或血液粘稠度高则血流缓慢，分流血管易阻塞，患儿术后血红蛋白维持在12～14g/L，未使用血制品。
③用药护理，患儿回监护室后使用低分子肝素10U/kg/h 持续静脉泵入，术后第1天开始使用阿司匹林25mg口服，每日一次，观察用药期间有无出血倾向，如皮下出血，口腔粘膜出血等等；
2.2.3低心排综合征 患儿术后左心回流血量增多，加大了左心的前负荷，同时肺血增多，肺部渗出增加，加重右室负担。①术后评估左心功能，严密监测心率、心律的变化，持续监测动脉血压，中心静脉压，血氧饱和度，动脉氧分压和血乳酸的变化[2]②应遵医嘱给予正性肌力药提高心排量，多巴胺以3.0～5.0ug/(kg·min)静脉泵入，去甲肾上腺素0.03～0.09 ug/(kg·min)，患儿平均动脉压维持在45～50mmHg。③观察每小时尿量，颜色及性状的变化，维持尿量>1.0ml/(kg·h)，并定时监测尿常规，肾功能及电解质的变化，患儿尿量维持在20～50ml/h。④记录每小时出入量，输液时使用注射泵，控制液体入量和速度，保持体内液体负平衡，减轻心脏前负荷。
2.2.4体位 术后取“V”型体位，即抬高床头30～45°，下肢抬高30°，以利于腔静脉向肺动脉回流，增加肺血流量[4]，术后使用能抬高床头和床位的自动床，气管插管期间，双上肢予保护性约束，松紧以适宜，每2小时松解5min
2.2.5引流管护理 患儿术后常规留置心包纵膈引流管，①术后6h内，要每隔30min挤压一次[5]。保持引流通畅，避免扭曲、受压、阻塞 ② 抬高床头30～45°，有利于呼吸和引流 ③观察引流液颜色、性质、量，患儿引流量＞4ml/（kg·h），持续2h，及时通知医生；如果引流偏多，以后突然减少，伴随血压下降、心率增快、CVP升高，应警惕心包压塞的可能；该患儿术后心包纵隔引流液波动在20～50ml/天，术后第三天拔除引流管，拔管后观察有无胸闷、心悸、伤口渗液，有异常及时汇报医生。
精心的术前准备是手术成功的基础，手术后加强监护，维护心脏功能，保持体循环和肺循环血流平衡，维持分流血管通畅，严密观察及早发现并发症，是保证患者围术期安全的必要条件。本例患儿在拔除气管插管前，曾出现人机对抗，导致SPO2下降，给予丙泊酚镇静后，在镇静状态下顺利拔除气管插管。
【参考文献】
[1] 汪曾炜.刘维永.张宝仁.心脏外科学[M].人民军医出版社，2002:1034.
[2] 靳燕芬，秦彦荣，王晓梅.12例室间隔完整型大动脉转位新生儿围手术期的护理[J].中华护理杂志，2014，49(11):1390-1392.
[3] 张丽芬.丁志兰.21例复杂先天性心脏病患儿行体肺分流手术的围术期护理[J].全科护理，2012，10(11)：2903-2904.
[4] 胡婕.全腔静脉肺动脉连接术后的护理.[J].专科护理，2005，11（18）：1528.
[5] 李宁.小儿先天性心脏病术后心包纵膈引流管的观察与护理[J].护理实践与研究，2014，11（2）：80-81.
论文作者:胡岳秀,熊剑秋（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/19
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