殷红霞 刘江泽
广西医科大学第六附属医院玉林市第一人民医院超声科 537000
【摘要】房间隔缺损该疾病又被简称为房缺，其在先天性心脏病中的发病率是非常高的，其中女性发病率高于男性，严重影响着患者的心脏功能与生活质量。如果患者的治疗不当或者是不够及时容易发生并发症甚至影响到他们的生命安全，给患者工作以及生活带来严重的不良影响，也增加了患者家庭的负担。相关研究文献报道，在房间隔缺损的治疗过程当中，经胸小切口封堵手术治疗，一方面治疗效果理想，不良反应发生率低，另一方面，心电图疗效比较高，同时心脏功能明显提高。
【关键词】食道超声引导；经胸小切口封堵手术；房间隔缺损；临床观察；研究进展
Clinical observation and research progress of esophagus ultrasound-guided transthoracic small incision closure for atrial septal defect
[Abstract] atrial septal defect（ASD）is called atrial deficiency，and its incidence in congenital heart disease is very high. The incidence of women is higher than that of men，which seriously affects the heart function and quality of life. If the patient is not treated properly or is not enough in time，complications may even affect their life safety，bring serious adverse effects on the patient's work and life，and increase the burden of the family. The related research literature reported that the treatment process of atrial septal defect was treated with small incision closure，on the one hand，the treatment effect was ideal，the incidence of adverse reactions was low，on the other hand，the electrocardiogram effect was higher，and the cardiac function was obviously improved.
[keyword] esophageal ultrasound guidance；transthoracic small incision closure；atrial septal defect；clinical observation；research progress
随着我国居民生活水平的持续提高以及工作生活压力的加大，糖尿病、心脏病以及心脑血管等疾病在人群中的发病率越来越高。其中，房间隔缺损也是发病率比较高的心脏病之一，其属于先天性心脏病，严重影响着患者的心脏功能与生活质量。随着手术器械的发展和微创意识的普及，先天性心脏的治疗由传统开胸体外循环直视下缺损修补、胸腔镜下体外循环修补至介入手法修补缺损等手段逐渐向微创方向演变[1]。目前，临床上对于房间隔缺损的治疗一般采用的方法是应用Amplatzer封堵器进行治疗，该方法治疗效果尚且令患者与医务人员满意，但是该方法会对患者造成辐射，以及手术穿刺受外周血管的直径的影响，不仅不适合年龄较小的患者应用，并且不利于患者健康的恢复和生活质量的提高。相关研究人员于21世纪初提出在食道超声引导下经胸小切口封堵手术对房间隔缺损患者进行治疗，治疗效果理想，能够有效改善患者心脏功能[2]。近年来，随着经皮心导管穿刺技术的提高和微创理念的深入，食道超声引导下经胸微创外科封堵治疗先天性心脏病的手术方式逐渐受到临床医师的重视，由于该手术方式具有心脏不停跳、微创，无X线辐射等优点，是目前先天性心脏病治疗的关注热点[3]。
1房间隔缺损
1.1房间隔缺损简介
房间隔缺损该疾病又被简称为房缺，其在先天性心脏病中的发病率是非常高的，其中女性发病率高于男性。该疾病在患者幼年时期由于患者的发病症状不明显等原因，很多患者直至成年时期才发现患有该疾病，从而延误了最佳治疗时期，增加了治疗的困难程度。
1.2房间隔缺损病因
该疾病与很多先天性心脏病具有比较相近的研究进程，对于房间隔缺损该疾病的病因，研究人员尚未给出明确的定义。但是可以确定的是该疾病发生的主要诱导因素与遗传和环境因素以及两者的相互作用有着密不可分的关系。相关研究资料显示，胎儿在进行心脏发育的阶段时，如果出现环境异常或者胎儿母体经历不利条件等情况，胎儿的心脏胚胎发育可能受到严重影响，从而导致胎儿心脏出现部分发育异常，严重的有可能增加先天性心血管畸形的发生率。（1）遗传因素。相关研究文献显示，部分房间隔缺损患者的发病原因可能与遗传有着比较密切的关系，尤其是患者染色体出现畸变或者出现易位等不良情况[4]。（2）环境因素。主要与子宫内出现代谢紊乱性疾病、严重缺氧或者服用对胎儿造成严重伤害的药物等原因有关。
2房间隔缺损疾病确诊
2.1房间隔缺损发病症状
房间隔缺损患者的发病症状主要与患者的房间隔缺损的程度有关。如果患者房间隔缺损程度较小，患者的临床表现并不明显，医务人员进行诊断的主要方法是在对患者进行体格检查时发现有Ⅰ-Ⅱ级的柔和的收缩期杂音。如果患者房间隔缺损程度较大，患者出现肺充血的程度是相对比较明显的，同时患者常常伴有支气管肺炎等疾病。如果患者处于成年期，患者的主要发病症状为活动力明显降低同时出现多汗、心力衰竭等明显发病症状。
2.2房间隔缺损主要检查方法
（1）超声心动图。该方法作为房间隔缺损的主要诊断方法能够清晰地显示房间隔出现中断的情况，同时可以明显地观察到患者的右心房以及右心室的内径相比正常人明显增大以及其肺动脉显著增宽等情况。相关研究资料显示，运用多普勒彩色血流显像能够清楚地显示出患者的心房内出现由左向右穿隔的血流。除此之外，医务人员可以通过超声心动图对患者房间隔缺损的程度进行确定，从而确定更加合理、个性化的手术治疗方案[5]。
（2）X线检查。医务人员可以通过对患者的肺野充血情况进行判定，同时X线检查也可以明显地观察到患者的右心房以及右心室的内径相比正常人明显增大以及其肺动脉显著增宽等情况。
（3）心电图检查。患者心电图常出现右房大或圆顶尖角型T波，不完全右束支传导阻滞较为少见。
（4）心导管检查。一般来说，普通房间隔缺损患者无需进行该检查。只有怀疑患者出现其他合并心血管畸形等特殊情况时，可以进行心导管检查进行疾病的进一步确定[6]。
3房间隔缺损治疗方法
应用经胸小切口封堵手术治疗房间隔缺损，首先给予患者气管插管下全身麻醉，右侧胸部垫高30度左右，运用食管超声对患者的心房两腔切面、大血管短轴切面以及剑突下心尖四腔等位置进行观察，同时对房间隔缺损距静脉、静脉窦口以及二尖瓣环的距离进行检测。然后，对患者胸骨右缘第四肋进行长度约1-1.5cm切口，悬吊心包，食管超声引导下在右心房表面定位并做荷包缝合，静脉注肝素钠进行肝素化。在荷包缝合中间位置对右心房进行穿刺。然后在TEE的引导下，将鞘管置入左心房，送入封堵伞至左心房，对左面伞进行释放，在确认没有出现封堵器异位的情况下，对患者的右面伞进行释放，对封堵器进行反复推拉，观察房间隔无残余分流，不影响毗邻结构的功能后完全释放。最后，手术医师对荷包进行缝合，同时对患者进行止血操作，对心包切口进行间断缝合，对胸壁切口进行完全缝合[7]。
4 患者的房间隔缺损治疗效果评定
4.1患者的房间隔缺损治疗情况与不良反应的发生情况评定
观察患者的房间隔缺损治疗情况与不良反应的发生情况。选取任何切面最大跨隔彩流测量大小：≤1mm是微量残余分流；少量残余是1-2mm；重量残余是2-4mm，大量残余分流＞4mm。成功封堵的定义是无残留分流、微量残留分流以及少量残留分流。房间隔缺损的治疗效果评定如下：显效：患者的手术时间少于20min，无残余分流，没有出现封堵器脱落以及出血的情况，无不良反应出现；有效：患者的手术时间少于30min，部分出现微到少量残余分流以及少量出血情况，无不良反应出现；无效：患者的手术时间多于30min，患者出现封堵器脱落以及出血的情况，出现严重的不良反应[8]。观察研究患者的不良反应，对症处理。
4.2心电图疗效评定 房缺封堵术后右房大或圆顶尖角型T波逐渐消失。
4.3患者的心脏的相关功能评定
运用超声心动图设备对患者的心脏的相关功能主要是收缩功能、舒张功能等进行检查评定。运用超声心动图设备对患者的左室收缩末期内径、容量及左室舒张末期内径以及容量、心率等进行测量。计算公式如下：SV=舒张末期容量-收缩末期容量；CI=CO／体表面积；CO=SVX心率；EF=SV／舒张末期容量[9]。
5 经胸小切口封堵房间隔缺损手术治疗效果研究
房间隔缺损ASD为一种先天性心脏病，临床非常常见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆传统治疗该病的手段为开胸直视下手术修补和内科经皮介入封堵，传统手术方法由于需要心脏停跳和体外循环支持，且手术切口较大，创伤较大，如果患者在治疗时年龄较小，对于手术及应激抵抗能力较弱，使得手术风险较大[10]。而内科经皮介入封堵法常使得患儿较长时间的暴露在X线中，由于患儿的各系统处于生长发育阶段，接受X线照射后常会引起放射性损伤及变异，可能会导致继发性疾病的发生[11]。另外，由于患儿在接受治疗时年龄较小，其外周血管较细，一定程度的限制了经皮介入封堵的治疗，同时也增大经皮介入封堵的手术风险。随着现代医学中微创外科技术的飞速发展，近年来由于微创理念的发展和辅助器械的不断改进，食道超声引导下经胸小切口封堵方法治疗先天性心脏病逐渐成为研究的热点，由于术中应用食道超声全程引导及探查使得手术的安全性及精确性有着显著的提高，同时加快手术时间，避免X线照射，减少手术带来的创伤[12，13]。同时，由于在食管超声引导下通过经胸部小切口封堵先天性缺损部位，使得手术穿刺过程中不受外周血管的直径的影响，适合各年龄阶段的患者。经胸小切口封堵手术在临床手术治疗过程中效果更好，适应症较其他手术来说更为广泛，对患者而言，该手术方法创伤性小，在进行经胸小切口手术前通过食道超声引导对患者状况有全面而详细的评估和了解，手术过程中也可以起到全程指导和监控的作用[14]。该技术已经广泛应用于心脏的治疗手术过程中，在一定程度上减少了患者由于手术引起的痛苦。我国在20世纪末起应用微创技术对临床先天性心脏病开展治疗，ASD微创外科治疗技术在现代科技和医学的飞速发展下已经技术成熟，并且临床手术治疗过程中有多种技术可以选择。微创外科技术的飞速发展对治疗先天性心脏病有非常重要的意义，小切口手术、非外循环技术以及心导管介入等治疗方式为房间隔缺损的矫正手术提供了更多简单有效的选择[15]。Amplatzer封堵器经皮介入封堵与经胸小切口手术各有局限但也各有优势，在临床诊治房间隔缺损患者程中应该提高对这些技术的掌握能力和认识，在结合临床指征的过程中，要充分利用食道超声引导的等技术，收集掌握患者的身体信息，在医学证据的基础上以及医护人员的临床经验的来选择适合患者的治疗方案，最大程度的降低患者的术后痛苦，随时术后随访患者的术后不良反应情况，仔细观察返诊，为医学证据和研究提供更多的科学依据。食道超声引导下经胸小切口封堵房间隔缺损手术的入路可在术中发现问题时能及时更换传统的手术方式，但另一方面，也同时要求术者应熟练掌握体外循环修补的手术方式，建议术者在熟练掌握体外循环修补的前提下开展，在一定程度上限制基层医院的开展。
6经胸小切口封堵房间隔缺损手术治疗对患者心脏功能的影响
经胸小切口封堵手术在房间隔缺损封堵中起到了非常重要的作用，我院在房间隔缺损的治疗缺损过程中，发现经胸小封堵手术治疗效果显著，为治疗房间隔缺损开辟了更显效的治疗途径[16]。该手术方法操作相对简单，路径短，能够准确无误达到理想位置，在手术闭合过程中对房间隔缺损患者的要求不高，对结构缺损的要求较低，手术适应症比较宽，而且对患者心脏的上腔静脉、二尖瓣、下腔静脉等影响比较小。非体外循环的经胸小切口封堵房间隔缺损手术更简单，对于医护人员来说难度相对其他心脏微创手术来说更小，临床上观察患者恢复更快，不良反应发生情况更低，本次研究中经胸小切口封堵房间隔缺损手术治疗的患者当天就可以下床活动，术后一周左右即可出院。手术在手术室内无菌环境中进行，安全性更高，没有X射线辐射的伤害以及是治疗直径较大的房间隔缺损、多发房间隔缺损以及部分边缘缺损的房间隔缺损的更理想的手术方式，经胸小切口封堵手术以其实用、安全、适应症较宽，不良反应少以及科学可靠等优点，在临床治疗房间隔缺损的过程中具有一定的优势[17]。有关研究心脏功能与生活质量的关系的学者对于生活质量主要与患者的健康状况、心理状况、疾病的治疗程度以及心脏功能完善程度有着密切的关系此观点具有高度的一致性[18]。手术治疗后对患者的左室收缩末期内径以及舒张末期内径等进行测量均接近正常范围，EF较术前提高。
7经胸小切口封堵手术治疗的研究进展
我国房间隔缺损的治疗研究无论是在治疗规模还是研究水平方面，同西方发达国家比较相比较仍然存在着比较大的进步空间，存在很多问题需要进行细致深入的研究[19]。在治疗过程中，医护人员需要运用心脏超声心动图设备对患者的心脏的相关功能主要是收缩功能、舒张功能等进行检查评定。这就需要医院加强房间隔缺损知识的培训教育，定期开展知识讲座，培养职业素质、职业态度以及专业能力相对较高的医务人员，从而进一步提高医务人员的工作质量。
8术后护理
手术结束后要进行术后护理，这一阶段也是尤为重要。手术结束之后，在将患者移到病床上的过程中，要保持稳定，不宜过分摇晃。同时在术后，要及时监测患者的各项指标，防止术后患者出现心律失常的现象。还要观察心房传导过程有没有阻滞等现象[20-22]。相关护理人员要及时和患者进行沟通，及时了解患者术后出现的不良状况并做出及时反馈，以便医生采取相关措施对患者进行修复治疗。要格外注意手术部位是否有出血伤口出脓等状况，一旦出现这种现象一定要及时向医生反应。术后护理人员要协助患者进行术后康复，向患者介绍相关术后应注意的情况以及饮食需要注意的地方，引导患者进行适量运动，不宜剧烈运动或者过量运动，对于患者出现的不适，要及时了解，做好术后护理工作[23]。
9总结
在房间隔缺损的治疗过程当中，食道超声引导下经胸小切口封堵房间隔缺损手术治疗效果理想，不良反应发生率低，同时心脏功能明显提高。具有安全、有效、微创、无需体外循环及无X线辐射等优点，是一种具有潜在价值的治疗方法。但术前应充分评估心脏结构缺损特点，因此充分评估缺损类型、位置及大小在术前准备中是至关重要的[12]。虽然该手术取得较好效果，但是目前开展该手术例数仍较少，且开展时间较短，远期效果尚未明确。同时，我国在房间隔缺损疾病的检查预防、治疗以及术后护理等同西方发达国家比较相比较仍然存在着差距，很多问题需要进行深度研究。我国应该加强食道超声引导下经胸小切口封堵手术治疗房间隔缺损的研究以及宣传教育，培养治疗房间隔缺损疾病的研究人员，积极进行研究，已达到研究出更好治疗该疾病的方法的目的。
参考文献：
[1]谭燕，黄苏，胡传贤，等. 微创右腋下直切口与胸骨正中切口在心内直视手术中的对比[J]. 心肺血管病杂志，2015，34（6）：477-479，495.
[2]卢中，申运华，严中亚，等.经胸小切口封堵与经皮介入封堵术治疗房间隔缺损的比较[J].山东大学学报：医学版，2016，54（2）：49-52.
[3]段书华，万浩，邢介龙，等. 经食道超声心动图在婴幼儿经胸微创封堵术中的应用[J]. 中国医疗设备，2016，31（3）：60-62，47.
[4]贺新建，魏九茹，董凤群.先天性心脏病合并Chiari网诊疗中的超声指导价值[J].中国超声医学杂志，2016，32（8）：755-757.
[5]Koestenberger M，Burmas A，Ravekes W，et al. Echocardiographic Reference Values for Right Atrial Size in Children with and without Atrial Septal Defects or Pulmonary Hypertension[J]. Pediatric Cardiology，2016，37（4）：686-695.
[6]王晨雷，张婧，宋怡，等.经胸骨剑突上小切口行房间隔缺损封堵及动脉导管未闭缝扎21例报告[J].中国微创外科杂志，2016，16（2）：134-136.
[7]Chaowu Y，Hua L，Xin S. Three-Dimensional Printing as an Aid in Transcatheter Closure of Secundum Atrial Septal Defect With Rim Deficiency：In Vitro Trial Occlusion Based on a Personalized Heart Model[J]. Circulation，2016，133（17）：e608-e610.
[8]曾祥君，王信杰，虞华，等.胸骨下段小切口体外循环直视手术治疗儿童简单先天性房室间隔缺损的疗效及安全性[J].重庆医学，2017，46（23）：3264-3266.
[9]郭能瑞，孙鹏飞，张森，等.闭式体外循环辅助下经右胸前外侧小切口微创心脏外科手术的临床总结[J].中国循环杂志，2016，31（9）：888-891.
[10]胡江苇，王海永，杜振宗，等. 经胸超声引导外科微创封堵治疗先天性心脏病的初步体会[J]. 广东医学，2014，35（19）：3066-3068.
[11]王海永，陈辉，阳玉晶，等. 经胸微创封堵治疗对先天性心脏病患者心脏重构的近期影响[J]. 广西医学，2015，（7）：919-921.
[12]杨勇，高峰，尤斌，等. 微创手术治疗先天性心脏病的早期临床效果分析[J]. 中国医药，2016，11（10）：1451-1454.
[13]舒刚，王瑞华，李颖，等. 食道超声引导外科微创封堵治疗先天性心脏病的临床疗效分析[J]. 东方食疗与保健，2017，（7）：242，270.
[14] Chen Q，Cao H，Chen Z，et al. Comparative study of the transcatheter and transthoracic device closure treatments for atrial septal defect：A Chinese single-institution experience[J]. Medicine，2017，96（11）：e6316.
[15]陈华，钟慧颖，钟玲，等.经导管介入封堵及外科修补术对房间隔缺损患者右室收缩及舒张功能的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（2）：306-308.
[16]邱旭，吕滨，徐楠，等.应用3D打印技术及超声引导介入技术治疗多发房间隔缺损的可行性[J].中华医学杂志，2017，97（16）：189-192.
[17]Anderson R D，Wilson W，Morton J，et al. Normalisation of hypoxaemia following successful percutaneous closure of a bidirectional shunting secundum atrial septal defect without pulmonary hypertension in a patient with severe non‐ischaemic cardiomyopathy and refractory ventricular tachycardia[J]. Internal Medicine Journal，2016，46（8）：969-972.
[18]刘开薇，任卫东，徐敏，等.应用三维超声心动图诊断先天性二尖瓣瓣上狭窄环合并房间隔缺损1例[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（1）：74-74.
[19]韩宇，范太兵，彭帮田，等.单纯食管超声心动图引导经右颈内静脉封堵房间隔缺损早期随访结果[J].中华实用儿科临床杂志，2016，31（13）：986-988.
[20]胡楝，曹勇，韦国雄，等. 国产封堵器治疗室间隔缺损516例的临床疗效分析[J]. 岭南心血管病杂志，2017，23（1）：59-61.
[21]王晨雷，张婧，宋怡，等. 经胸骨剑突上小切口行房间隔缺损封堵及动脉导管未闭缝扎21例报告[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（2）：134-136.
[22]吴澄，钟丰文，罗列.经体表超声引导下右胸微创切口房间隔缺损封堵术20例[J]. 中国医师杂志，2015，17（12）：1868-1869.
[23]范太兵，宋书波，梁维杰，等. 右腋下切口外科微创封堵术治疗房间隔缺损[J]. 中华实用儿科临床杂志，2015，30（7）：538-540.
论文作者:殷红霞,刘江泽
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/4
标签：患者论文; 房间论文; 手术论文; 超声论文; 心脏论文; 先天性论文; 微创论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期论文;