【摘 要】艾滋病患者和H IV携带者中的很多人都存在口腔病损，有文献报道其患病率较一般人群高出2 ~ 2. 5 倍【1】。口腔病变有时还是艾滋病的首发症状。其中与H IV 感染极为相关的病损包括：念珠菌感染（红斑型、伪膜型）、毛状白斑、阿弗他口炎、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和牙周疾病（牙龈线性红斑、坏死溃疡性牙龈炎和坏死溃疡性牙周炎）。文章对治疗的1例艾滋病合并口腔牙龈病变患者，虽然已经皮损消退，但仍无法明确诊断的临床表现、诊断、病理表现及治疗经过进行报道。
【关键词】艾滋病；口腔牙龈病变
1.临床资料
病史 患者女，68岁，丧偶，白族。HIV抗体阳性2年伴口腔牙龈肿瘤增生15日入院。患者于半月前口腔右下牙龈红色肉芽增生，皮损逐渐扩大，并累及右侧上门牙，无明显自觉症状，易出血。曾经在当地二级、三级医院口腔科就诊，2013年01月17日HIV抗体确认阳性，2014年06月13日在我科接受抗病毒治疗，方案为：“齐多夫定+拉米夫定+利托那韦和洛匹那韦”。服用抗病毒药物10天后因骨髓抑制毒副作用将方案更换为：替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦，治疗前CD4+计数：499个/ul，2015年03月07日复诊CD4+计数：964个/ul，HIV抗体确认阳性2年余，“高血压”病史1年余，规律服用“寿比山”降压，否认“糖尿病”病史，否认外伤、输血史，否认药物过敏史。
体格检查：体温（T）37.2°C，呼吸（R）20次/分，脉搏（P）72次/分，血压（BP）136/70mmHg，体型消瘦，系统检查无特殊，皮肤黏膜情况：右下第1前磨牙至第3磨牙牙龈内外，可见浸润性增生结节，呈紫色，皮损如3.6x0.8cm，右上中切牙牙龈红肿结节增生，皮损呈深红色。
实验室常规检查：血常规?WBC：8.0×10^9/L，RBC：3.9×10^12/L，HGB：129.0g/L，MCV：96.2fL，MCH：32.9pg，PLT：238×10^9/L，hsCRP：＞5mg/L。血生化：血糖：6.50mmol/L，电解质：K：3.28mmol/L，Mg：1.29mmol/L，Fe：7.62mmol/L，GGT：111U/L，ALP：146U/L，BUN：6.65mmol/L，TRIG：2.68mmol/L，CHOL：6.15mmol/L，DL：3.42mmol/L，APB：1.45g/L，A/B：0.90，降钙素原、抗核抗体均正常。甲肝抗体、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性。胸片：两肺纹理增多、增粗，请结合临床；主动脉稍迂曲。心电图：1.窦性心律；2.普遍导联T波轻度改变。腹部B超：胆总管扩张。凝血四项：FIB：4.3g/L。2015年04月01日病检报告：初步考虑小细胞恶性肿瘤（淋巴瘤可能）。免疫组化：（口腔）小块组织表面被覆鳞状上皮，上皮下弥漫分布增生的类圆形细胞，部分细胞不规则有轻度异型，IHC：CK（–），EMA（–），CD20（–），CD3（散在+），CD68（散在+），MPO（–），CD117（–），CD34（–），CD56（个别+），Vim（+），CD99（–/ 弱+），Ki67（+ 约20%），EBV 原位杂交（–），结合免疫标记结果排除上皮源性肿瘤，淋巴造血系统肿瘤的诊断依据不充分，不排除间叶来源肿瘤，建议再取材或上级医院会诊进一步明确。。
2.治疗过程及结果
继续ART治疗（方案：替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦），取病检同时予沙利度胺50mg，口服，3次/日；美洛西林钠5g静滴，经上述方案积极治疗1周，外观皮损明显缩小。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗第10天复查血常规：WBC：6.8×10^9/L，RBC：4.6×10^12/L，HGB：150.0g/L，MCV：96.3fL，MCH：32.6pg，PLT：226×10^9/L，hsCRP：＜0.5mg/L，CRP：＜5mg/L。血生化：GGT：132U/L，ALP：21U/L，BUN：4.42mmol/L，TRIG：3.69mmol/L，CHOL：6.42mmol/LLDL：2.66mmol/L，APB：1.44g/L，A/B：1.03，TBA：34.6umol/L。继续上述方案治疗2周后皮损持续缩小，再次取皮损送病检，2015年04月15日病检报告：20150582切片较20150516号切片粘膜下浸润的小细胞数量减少，细胞显大小不等，核分裂细胞相对减少，大红核仁细胞相对减少，细胞核轻度异型性，细胞核、浆整体感觉较空。结合临床，考虑治疗有效。免疫组化结果显示：CD1a（–），CD20（+），CD3（+），CD31（–），CD34（–），CD45R0（+），CD79a（+），FⅧ（+），Ki-67（+30%），S-100（–），ALK（–），CD138（+），CD30（–），CD56（–），Kappa（++），Lambda（+），GranzymeB（+）。支持炎症性增生性病变伴非典型增生。建议随访，必要时再送检。2015年04月16日病情好转出院。患者出院后20天（2015年5月5日）复诊，皮损消退、无新生皮损。继续口服沙利度胺2月后停药，门诊随访至今，未再出现新发皮损。
3．讨论
患者，68岁，女性，丧偶多年，有多性伴史，HIV抗体确认2年，行ART治疗1年余，依从性好，规律服药，基线CD4+计数499个/ul，治疗1年后复查CD4+计数964个/ul，免疫恢复良好。患者合并口腔牙龈皮损，急性发病，曾就诊于当地二级、三级医院，均未获得满意的治疗效果、诊断不明，最后到我科诊治，治疗给予沙利度胺抗炎联合抗生素美洛西林钠治疗取得满意效果。在治疗前皮损取材进行病理检查和免疫组化，病理报告中提示“小细胞恶性肿瘤（淋巴瘤可能）”，免疫组化提示：“结合免疫标记结果排除上皮源性肿瘤，淋巴造血系统肿瘤的诊断依据不充分，不排除间叶来源肿瘤”。治疗15天后再次取材进行病理检查和免疫组化，病理报告中提示“考虑治疗有效”，免疫组化提示：“支持炎症性增生性病变伴非典型增生”。通过临床观察皮损也缩小并逐渐消失，但患者的诊断仍待商榷，就艾滋病合并口腔疾病念珠菌感染是艾滋病最常见的口腔病损，其患病率从4. 9% 至83. 5%不等，口腔毛状白斑在H IV 感染者中患病率为15. 8% ~35. 6%，卡波西肉瘤（Kaposi. sarcoma）虽然是AIDS相关的机会性肿瘤，但口腔并不是其最好发部位，口腔内其最好发部位为腭部，其次为舌和牙龈。相对于亚洲人群，卡波西肉瘤在非洲和欧洲人群中有更高的患病率【2】。
患者在出现口腔皮损期间CD4+计数为964个/ul，免疫恢复良好，就艾滋病合并常见的口腔疾病均可排除，以患者的临床表现和病理，笔者更偏向于“肉芽肿型牙龈瘤”的诊断。该型牙龈瘤与局部刺激和感染有关。在使用沙利度胺为主配合抗生素，治疗经过抗炎和抗生素治疗患者皮损明显缩小，直至痊愈。
参考文献：
[1] G ileva OS，S azh inaMV，Scu lly C，et a.l Spectrum of oralm an-ifestations ofH IV /A IDS in the Perm region（Ru ssia）and iden t if-Ication of sel-f induced u lceronecrot ic lingu al lesions [ J ] . M edOra，l 2004，9（3）：212- 215.
[2]韩 莹，刘宏伟. 艾滋病口腔病损的研究进展[ J ] 北京大学学报（医学版），2010.42（1）：117-121.
论文作者:史利英1,张建波2（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/11/23
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