甘肃武威市第二人民医院火车站社区服务中心733399
中图分类号:R473 .6文献标识码:B
【摘要】目的：分享慢性硬模下血肿患者行钻孔引流术的护理经验。方法：根据慢性硬膜下血肿患者的临床特点，术后对患者进行严密的病情观察，注重体位管理、引流管的管理，凝血功能的观察及失语的护理，及时发现并有效控制术后并发症，杜绝护理相关的不良事件发生。结论和结果：本组临床治愈率达96.2%，临床预后良好。
【关键词】血肿，硬膜下；引流术；护理
慢性硬膜下血肿指硬模下的血肿形成已有3周以上，血肿周围形成机化包膜者。成人患者中以老年人多见，外伤与发病相关，但大部分患者可无明显的外伤病史。血肿呈扩张性增大，可引起颅内压增高，出现智力减退、头痛、恶心、呕吐、失语、偏瘫等症状[1]。慢性硬膜下血肿发病率占硬模下血肿的25%，约占颅内血肿的10%[2]，是神经外科的常见疾病。我院神经内科急救中心于2010年1月至2014年1月共收治慢性硬模下血肿患者13例，经过及时治疗和对症护理，效果良好。现将护理体会报告如下。
1.1一般资料
本组男10例，女3例，年龄22-94岁，平均（69+-13）岁。其中，3例有脑外伤史，5例曾有癫痫发作，1例有抗凝药物服用史1例有血液透析史，3例有酗酒史。具体临床表现：偏瘫8例，失语3例，意识障碍2例，其他症状包括头痛、步态不稳、恶心或者呕吐。
1.2治疗方法和结果
患者住院后常规行术前检查，排除手术禁忌后在基础加局部麻醉下行颅骨钻孔引流术，并以临床症状基本消失或完全消失作为治愈标准。本组大部分治愈，复发1例，死亡1例。本组术后并发症：癫痫2例，感染1例.
2护理
2.1患者基础状况的观察
密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及格拉斯哥昏迷评分（GCS），发现异常及时报告医生，为早期诊断、早期治疗提供依据。本组8例（42.9%）伴有高血压。因血压过高，脑过度灌注易增加在出血风险，血压过低易导致脑出血，甚至脑梗死，术前即口服或静脉使用降压药，有效控制血压，术后每两小时监测血压，及时调整降压药的剂量，使血压控制在 140/70～80mmHg(1mmHg=0.133KPa),保持平均动脉压80~90 mmHg.本组5例有糖尿病史，参照波特兰血糖控制方案和美国耶鲁胰岛素输注方案[3]，进行目标血糖的控制。采用经脉输注胰岛素的方式控制血糖，将胰岛素60U加生理盐水至60MI即1ML生理盐水中含胰岛素1U微量泵输注当血糖超过6.1 mmHg/L时开始使用，1～2U/ h，每2 h检测一次血糖，血糖相对稳定后4～6 h或8～12 h检测一次。根据血糖的检测值调整胰岛素的泵入剂量，同时注意防止低血糖的发生。本组5例糖尿病患者血糖均控制在5.0～8.3mmol/L。
2.2体位和安全管理
CSDH患者术后的传统体位是头低脚高卧位，但该体位会给患者带来明显不适，患者的依从性较差，常会出现烦躁，治疗不配合，增加了意外拔管，坠床的风险。本组采取术后平卧位，键侧头下垫软枕，使头偏向患侧，鼓励患者适当活动肢体。上述体位不仅达到了有效的引流目的，且明显减轻的患者的不适，提高了患者的依从性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组术后5复查CT，脑结构复位良好，表明引流均通畅，亦无意外拔管，坠床发生。
跌倒的预防现已成为简历护理安全管理系统的关键要素之一，为保障患者住院期间安全，我院建立了住院患者跌倒、坠床评估制度，将跌倒、坠床危险因子评估按照得分高低分为3个等级。本组坠床、跌倒高危险（2分）3例（32.3%），低危险（1分）10例（6.8%）。对跌倒、坠床中度危险及以上的患者每天进行评估，了解患者跌倒、坠床危因素的动态变化，而对低危险分值 的患者每周评估一次。对于跌倒、坠床风险的患者做好警示标志，提示医务人员特别关注。在病房走廊张贴预防跌倒相关知识，创造安全的病室环境，借助警示标志提示牌等辅助方式来加强患者及陪护人员预防跌倒的意识[4]，配合有效的干预措施。本组未发生跌倒，坠床事件。
部分学者认为术后癫痫发生原因因为血肿包膜刺激皮层所致[5]。癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，故应引起极大的重视。我病房建立了癫痫监控预案，加强癫痫发生的监控和护理。本组2例（18.8%）出现癫痫，密切观察持续时间、频率及伴随症状，注意防止误吸与窒息，设专人看护，头偏向一侧，持续吸氧，应用口咽或鼻咽通气道，保持呼吸道通畅，防治舌咬伤或其他外伤；同事减少刺激，防治再次抽搐。本组2例患者未发生因癫痫发作所致的意外伤害。协助需服用抗癫痫药的患者遵医嘱用药，同时观察服药反应，监测血常规、肝功能。
2.3引流管的管理
术后常规置血肿腔引流管。置管期间，保持引流管的无菌，并通过逐步调整血肿腔引流的高度来控制引流量，先高于血肿腔10～15cm，以后每4～6h放低5cm，直至防至最低位。因引流过快会导致脑组织移位、撕裂损伤静脉而出现新鲜出血，严密观察引流液的颜色、性质、及量，加强巡视，确保引流的有效性并做好记录。本组术后引流液多为暗红色，冲洗彻底者引流液颜色往往较清，引流量逐日减少。本组未发生过度引流或引流管堵塞。
2.4凝血功能的观察
Rust等CSDH患者中有相当多的患者接受过抗凝治疗。本组1例术前有抗凝药物服用史。对于该类患者，加强出凝血时间、血小板计数的检测，及时同知医生，根据医嘱准确调整抗凝药用量后，凝血功能异常控制满意。
2.5失语的护理
CSDH引起的失语绝大部分是可逆的。本组3例入院时存在失语症状，我病房针对CSDH患者的临床特点，建立了失语患者床旁沟通流程及家属教育方案，大部分患者可以通过肢体语言、书写示意等方式沟通。该类患者易产生压抑、自卑、害怕、甚至烦躁情绪，失语期间护士主动关心患者，正确评估患者失语类型和程度，和家属共同参与患者的口语表达、听语能力、阅读能力等训练，加强患者之间的有效沟通，激发患者的训练热情，帮助患者重拾信心，更好的配合治疗。有失语症状的CSDH患者大部分能在引流术后短期内获得明显改善。术后再次评估，并制定出个性化的巩固训练计划，提高患者术后的生活质量。本组2例术后失语症状明显改善，其他1例出院后1个月语言功能基本恢复。
3小结
CSDH临床症状缺乏特异性，最常见的症状为偏瘫、恶心或呕吐、头痛、不太不稳，本组通过综合评估CSDH产生的相关危险因素，对患者进行严密的病情观察、有效的体位和安全管理、引流管的管理、凝血功能的观察及失语的护理，从而积极预防并发症，改善预后，提高患者治愈率，降低病死率。
参考文献
1周良辅 神经外科手术步骤点评【M】，北京：科学技术文献出版社，2013:287
2刘华，袁强，孙一（）等，133例慢性硬膜下血肿患者的临床特点研究【J】.中国临床神经科学。2011,19（4）：342_346
3黄全胜，王厚茂，许婷，普通胰岛素持续微量泵输注控制血糖水平在ICU的临床应用【J】中华现代临床医学杂志，2012,5（3）：3
4郭红，田军，万巧琴。住院脑血管病老年患者陪护人员对跌倒预防知信行的调查研究【J】中华护理杂志，2013,46（3）：270—272
5张红 老年慢性硬模下血肿钻孔引流术后的临床分析【J】。中华全科医学，2012.6（9）：339—340
论文作者:杨静
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第10期
论文发表时间:2016/1/18
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