浙江大学医学院附属第一医院手术室，浙江杭州 310003
【摘 要】目的：探讨高危良性前列腺增生（BPH）患者的经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术的术中护理。方法：采用经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术（TVERP）治疗25例高危患者。结果：25例无一例出现TUR综合症及术中死亡。结论：对高危BPH患者应用经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术安全有效，采用个性化治疗方案，加强术中配合，做好术中护理，做好每一细节处理是保证手术效果及患者安全的关键。
【关键词】良性前列腺增生；高危；TVERP；手术配合
2012年12月～2014年12月，我院采用经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术（TVERP）行前列腺手术132例。把其中年龄大于75岁或腺体大于100 g，并发其他系统、器官二种以上疾病的患者25例作为高危BPH患者。加强术中护理，术中无患者死亡及TUR综合症，报告如下。
1 临床资料
本组25例，年龄75-93岁，平均79.1岁。全部患者均有排尿困难史4-11年。经直肠B超检查，计算出前列腺重量为65.8g±12.2g。术前IPSS评分19～35分，平均32.2分。其中曾行开放造瘘2例；急性尿潴留13例，并发膀胱结石7例。并发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病26例，严重支气管哮喘2例，冠心病19例，高心病10例，心力衰竭1例，心房纤颤4例，III度房室传导阻滞2例，脑血管意外4例，糖尿病28例，肾功能损害11例。
按Sohlegel法对BPH患者行手术危险性估价分类，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例。
2 手术配合及护理
2.1 心理护理
营造舒适、安静的手术环境，避免大声喧哗。巡回护士除了进行常规护理和指导外，要求和麻醉师一起预先告知每一步手术操作的目的、注意点、可能出现的感觉以及主动配合的方法。有意使用安抚性的肢体语言（握手、扶肩），给患者安全、可信赖的感觉，最大限度满足患者的自尊心、隐私权，避免不良刺激，帮助其度过麻醉置管、静脉通道建立、手术体位安置及术中配合等关键环节
2.2 器械与体位
等离子电切镜、内窥电视摄像系统、冷光源系统；吸引装置；冲洗袋、三腔导尿管；电切镜系统包括等离子工作手件、镜头、闭孔器、汽化镜内外鞘、奥林巴斯纽扣电极、切割电极。
采用改良的截石位（特伦伯格体位）。患者头低脚高位时（不超过15°），双腿向下向内前伸，达到伸股位，使股髋关节角度近似平行，两腿间角度自然外展缩小到90°以内，膝关节较原来角度扩大到120°以上，双腿向前顺延自然。臀下垫一个4-5cm薄海绵垫，使臀缘略突出于床缘。此体位使患者更舒适，同时也保护髋膝关节及腓总神经不受挤压伤害，避免因下肢过度外展而导致腓总神经损伤［1］。麻醉成功后，患者双下肢用医用弹力绷带缠绕到腘部，松紧适宜，可显著减轻因体位导致的血压变化，能有效预防截石体位改变时发生的严重循环系统并发症［2］
2.3 术中配合
①将消毒后的器械用盐水反复冲洗，连接好高频导线，冷光源，电视摄像系统，按要求设置好参数。汽化功率设定在160-300W。凝固功率设定在60-90w。②接灌洗管，注意调好灌洗吊瓶的高度，我们常把灌洗液压力限于8．O一9．0kPa，液面距患者60cm，术中通过电视镜观察医师手术，在手术早期切开包膜，静脉窦开放时，尽快采用低压灌洗，使膀胱内压力低于盆腔静脉压，以防发生经尿道电切综合征（TURS）。③观察术中出血量，出血量的大小取决于前列腺体的大小和手术时间，尤其与切除前列腺的重量更为密切。较传统电切手术TVERP出血较少，但仍需注意观察流出液的颜色，必要时更换新容器接盛，用有刻度的容器接盛流出液，并及时将灌洗液和流出液的差值告诉医师以判断出血置。④高龄高危患者病情复杂，变化快，术中严密监测心电图、血压、呼吸、心率、血氧饱和度，必要时检测血糖，电解质。甚至动脉血气分析及中心静脉压测量等。如出现不明原因的烦躁不安，恶心呕吐、高血压或血压下降、心动过缓、视力障碍，应警惕TURS先兆，立即报告医师，急行面罩给氧，并监测血压、电解质及血常规，静脉注入速尿20mg，同时补充胶体液，如果出血较多，血红蛋白下降明显者给予输血，并尽快结束手术。
3 结果
25例患者均顺利完成手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术时间35～85 min，平均46.5 min；术中出血约35～250 mL，平均85ml。平均切除前列腺组织32g。术中输血1例，为200ml。术中无电切综合征（TURS）发生及死亡病例。
4 讨论
经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术（TVERP）是我院谢立平教授首创，较传统前列腺手术有着手术时间短、出血少、术后恢复快、学习曲线短等优点[3]。BPH患者年龄>70岁，前列腺重量>50 g。合并心、肝、肺等重要器官疾病者为高危重度BPH[4]。本组25例均符合以上标准。本组25例，行TVERP治疗，取得了满意的临床效果，无一例术中TUR综合症及死亡。高危BPH患者常常并存心、脑、肺、肾等重要脏器疾病，如术中得不到很好处理，可危及手术安全；术中失血、麻醉刺激、各种应激反应均能增加重要脏器负担。刘南等[5]指出，对高危BPH患者，实行围手术期个体化准备。潘成恩[6]指出，外科医师对高危HPH患者并存疾病的处理应综合考虑。
我们的护理体会是：
4.1 对于高危BPH合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、脑梗死后遗症、心律失常等疾病，手术创伤、应激反应易导致功能障碍，术中注意监测血压、心率、血氧饱和度、血糖尤其重要。术中患者清醒，手术刺激及长时间截石位易引起患者不适、烦躁，适时与童者交流能了解其精神状态及减轻心理负担。以更好地配合完成手术。叮嘱患者避免突发咳嗽及身体活动以防切割时穿孔
4.2 术中严密观察防治前列腺电切综合征（TURS）：前列腺电切术是治疗前列腺增生症的手术金标准，经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术创面形成焦痂层，术中水份吸收较电切术少，但仍有TURS发生，有报道发生率为2．0％～29％。因此需要注意观察有无烦躁、嗜睡、胸闷、气促、咳嗽、打呵欠等TURS的先兆症状[7]，如有异常变化，及时汇报医生及麻醉师，并在他们的指导下作相应的处理，同时由于该手术有大量的液体吸收，要严格控制液体输入的速度及量。并根据血气分析调整滴速及使用速尿或高渗氯化钠等药物。
4.3 灌注液的选择
良好的冲洗是经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术非常重要的步骤。压力过低可因流量不足而影响视野清晰，不利于手术操作；压力太高可使灌注液吸收。为获得较理想的手术效果，我院采用50～70 cmH2O的灌注压力，自然流量约340 ml／min。灌洗液的温度过高容易引起出血，视野模糊；灌洗液的温度过低会影响机体循环，术中术后的并发症也会增加。本组采用恒温装置控制灌洗液温度为37℃。灌洗液加温被证明为前列腺电切术患者保温较为有效的方法[8]。
经尿道等离子纽扣式电极前列腺汽化剜切术治疗高龄高危的BPH患者，必须进行充分术前的准备、严格的术中监护及娴熟的手术配合，才能确保患者的安全，手术的成功。
参考文献：
[l]李斌等.截石位手术膝关节与髋角度改变的实践与经验[J].现代临床护理，2006，12（28）：27-28.
[2]李华萍，杨慧.弹力绷带在截石位摆放中的应用[J].现代临床护理，200，13（24）：2326-2326.
[3]Liping Xie et al.Transurethral Vapor Enucleation and Resection of the Prostate with Plasma Vaporization Button Electrode for the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia：A Feasibility Study[J].JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 26，Number 10，October 2012 Pp.1264–1266.
[4]叶敏。张良，王伟明．高危重度前列腺增生经尿道汽化电切治疗[J]．中国男科学杂志，2002，16（5）：367—369．
[5]刘南，罗宏，李元．经尿道电切治疗高危重度前列腺增生[J]．临床泌尿外科杂志，2010，25（10）：772-774．
[6]潘成恩．围手术期并存病的理论与对等[J]．中国实用外科杂志，1996，8（3）：617—621．
[7]李露霞，刘玲，汪娟，等．TuRP术后低钠血症的防治及护理[J]．实用护理杂志，1998，14（12），631．
[8]易秀峰，罗勇，高丽梅，等．不同暖身疗法对经尿道前列腺电切术患者体温的影响[J]．中国实用护理杂志，2005，21（9）：9—10．
论文作者:廖美仙
论文发表刊物:《航空军医》2015年7期
论文发表时间:2015/10/16
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