施红宁（通讯作者） 郑永 杨文雄 康杜甫
（云南省普洱市人民医院肝胆外科 云南 普洱 665000）
【摘要】 目的：研究腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用价值。方法：回顾性分析2010年1月～2015年1月2010年1月行腹腔镜胆总管切口胆道镜取石患者31例，并观察其临床治疗效果。结果：所有31例病人行腹腔镜联合术中胆道镜取石均获成功，无中转开腹患者。手术时间80～120min，术中出血量30～150ml，术后住院时间5～16天，术后胆汁漏3例，胆道残石4例，均经非手术治疗痊愈。结论：腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全有效的，同时有微创、美容效果好和并发症少的特殊，值的临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆总管切开取石
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0197-02
传统的开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流手术方式（(open choledochotomy T-tube drainage，OCTD)治疗胆囊结石合并胆总管结石存在手术创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除及腹腔镜胆总管切开探查、T管引流术（laparoscopic cholecystectomy T-tube drainage，LCTD）具有取代OCTD的趋势。我院于2010年1月～20015年1月对31例胆囊结石合并胆总管结石患者施行了LCTD手术，临床疗效较好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2010年1月～2015年1月我院肝胆外科收治的31例患者，其中男14例，女17例，年龄47～86岁，平均（63.7±25.3）岁。术前B超及（或）行MRCP检查)明确诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石31例。31例患者相关检查均提示胆总管直径>1.0 cm，同时所有患者都有不同程度的上腹痛、寒战、发热，15例患者既往有胆管炎或胰腺炎发作病史，5例伴有或曾伴有不同程度的黄疸，31例均胆总管切开取石后留置T管。
1.2 手术方法
所有患者完善相关术前检查均未见手术禁忌症，术前准备包括禁食、输液、抗感染、留置导尿管等，术前通过相关检查尽可能明确结石位置及数量，显示胆管情况。术中采用气管内插管全身麻醉，常规建立人工气腹，气腹压力维持在13mmHg左右，按常规三孔法行腹腔镜胆囊切除术，切除胆囊后于胆囊管和胆总管交汇处选择无血管区电凝钩切开胆总管1.5cm，然后将橡胶导尿管插入胆总管中，用生理盐水反复冲洗胆总管，通过借助水流的冲力将胆总管中较小和漂浮于胆总管中的结石冲出胆总管。对于冲洗后胆总管内残留结石采用胆道镜取石网篮取。首先通过剑突下穿刺孔放入胆道镜，探查胆总管发现结石后取出，取净结石后于胆总管留置14F～20F号T管，可吸收线缝合胆总管，同时行冲水实验以避免术后胆汁漏，术毕在温氏孔放置腹腔引流管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆等病人麻醉清醒后可以拔除胃管、尿管，24h后可以进半流食，手术后24～48h若腹腔引流管无异常，可拔除腹腔引流管。病人带胆道T管出院后二次来院行胆道造影，若残留结石可再次通过胆道T管窦道胆道镜取石。
2.结果
31例中均取石成功，无中转开腹，取去结石直径大小约0.3cm～2.8cm，最多一次取出结石5枚，手术时间80～120min，术中出血30～150ml。术后1～2天下床活动并进食，术后3～4天黄疸消退，术后住院时间5～16天，术后发生胆汁瘘3例，经腹腔引流及积极抗炎支持治疗痊愈，胆道残石4例，术后经T管瘘道纤维胆道镜全部取净结石。
3.讨论
胆囊结石合并原发性和（或）继发性胆总管结石大概占胆道结石的20.1％左右。这类结石反复排出，或梗阻胆道导致感染，或合并乳头炎性狭窄，或并发胆源性胰腺炎，危害极大[2]。传统手术方式是行OCTD手术，该手术方法不仅使病人住院时间长，损伤大，而且容易残留结石。随着腹腔镜技术的发展，LCTD有逐渐取代OTCD的趋势。LCTD具有如下优点：(1)病人手术创伤小，术后恢复快，同是能够明显减少住院时间；(2)术后患者疼痛轻，镇痛时间短，镇痛用药剂量减少，术后第一天即可下床活动，减少了术后肺部及泌尿系感染的几率；(3)手术切口小，减少了切口感染的几率，且愈合后疤痕小，这也是越来越多的患者选择微创手术的原因[3]；(4)胆道镜在直视下操作，降低了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率。采用OCTD手术，胆道残石率达36﹪，再手术率为76.2﹪[4]，而采用的LCTD术中可一次性地取净结石，即使未能术中一次性取净结石，也可术后经T管窦道取石。
我们认为LCTD与OTCD手术适应症基本相似，特殊适用于原发性、继发性胆总管结石，尤其是老年、肥胖、不能耐受开腹手术者[5]。腹腔镜胆总管探查指征包括：术前检查确诊的胆总管结石；伴有黄疸及寒战发热；LC术中见胆总管明显扩张及胆管壁增厚，可触及结石，穿刺抽到浓性胆汁；对于术前B超发现胆总管轻度扩张或既往有过胰腺炎病史的病人，术前应该行MRCP或术中行经胆囊管胆道造影以进一步明确诊断。
当然LCTD也存在一定的局限性，如中转开腹率高，对有腹部手术史、复杂的肝内外胆管结石、胆道肿瘤或二次手术的患者无法开展；同时若腹腔镜术中探查胆囊三角区粘连紧密或局部解剖变异亦应该行开腹手术。同时以我们开展LCTD手术的相关经验，我们认为认为鉴于腹腔镜技术本身的局限性，在开展LCTD初期，有胆道手术史的病例被视为相对禁忌证。随着手术医师LCTD手术经验的积累和腹腔镜技能的提高，对于有上腹部手术史特别是既往有过胆道相关手术史的病人也可以考虑行LCTD手术[6]。因为虽然这类病人上腹部有不同程度的粘连，但是一般粘连均较为疏松，可以通过超声刀等快速分离。结合我们相关的手术经验，我们认为LCTD可以有效的治疗胆囊结石合并原发性或继发性的胆总管结石，LCTD不仅能够维持Oddi括约肌的完整性，同时与传统手术相比并不会增加手术的相关并发症，符合微创医学时代的相关标准。当然LCTD也存在一定的相关手术并发症，主要有胆道出血、术后胆汁漏、胆道狭窄及术后胆道残留结石等，这些均需要手术医师围手术期注意避免。
【参考文献】
[1] 于江涛，黄强，王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J].安徽医科大学学报，2012，47(5):615-617.
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[6] 詹峰，张云，杨晓俊等.既往胆道手术史患者腹腔镜胆总管探查取石术后胆总管一期缝合31例[J].中华普通外科杂志，2014， 29(10): 756-759.
论文作者:施红宁（通讯作者）,郑永,杨文雄,康杜甫
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
标签：胆道论文; 总管论文; 结石论文; 手术论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 胆囊论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;