（重庆医科大学附属第一医院神经内科 重庆 400042）
【摘要】结核性脑膜脑炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜及脑实质非化脓性炎性疾病，在结核感染中其致残率最高。除了常见的非特异性表现外，结核性脑膜脑炎还可能出现脑卒中、听力损失、视觉损失的少见表现，了解并及时完善相应检查，针对性治疗将有助于改善患者预后。
【关键词】结核性脑膜脑炎；临床表现；脑卒中；听力损失；视觉障碍
【中图分类号】R529.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）01-0353-03
结核性脑膜脑炎（Tuberculous meningoencephalitis, TBM）是由结核分枝杆菌引起的脑膜及脑实质非化脓性炎性疾病，是结核感染中最严重及致残率最高的表现形式之一。结核性脑膜脑炎最常见的发现是发热、头痛、意识障碍、恶心伴（或不伴）呕吐、癫痫、精神状态改变等，并可能并发脑水肿、低钠血症等常见并发症。少见表现有脑卒中，包括脑梗塞、颅内静脉血栓形成和蛛血膜下腔出血、听力障碍、视力障碍等，严重影响TBM患者的预后。由于早期症状的不典型及实验室检查的滞后性，使得结核性脑膜脑炎少见表现仍然存在早期识别及诊治的困难。因此本文结核性脑膜脑炎少见表现进行综述。
1.脑梗塞
脑梗塞系指是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。结核性脑膜脑炎伴脑梗塞发生率约为15～57%[1-2]。其中75%的梗塞发生在尾状核、丘脑腹侧、内囊前肢的“结核区”，由内侧豆纹状动脉和丘脑穿孔动脉供血；11%的梗塞发生在基底节外侧，内囊后肢的 “缺血区”，由外侧豆纹状动脉和丘脑动脉供血[5]。有文献提出，尸检发现大脑中动脉区发生的宏观梗塞多为增殖性病变，而极低动脉区发生小血管坏死性病变，表现为微小梗塞[6]，其临床表现并不固定，而主要取决于病灶位置，大多数卒中可无临床症状，也可表现偏瘫，言语不清，眼球运动障碍，复视等[3]。
1.1 发病机制
有研究者认为结核性脑膜脑炎中的脑梗塞是由于血管炎或血管内膜增生，动脉内血栓形成也可能在卒中发生中起一定的作用[7]，动脉受分泌物炎症刺激可能出现动脉炎、血管痉挛，并可能诱发内膜增生，最终导致脑卒中。
1.2 诊断
诊断结核性脑膜脑炎伴脑梗塞现主要靠临床症状及影像学表现，常规检查包括头颅磁共振MRI及头颅CT等。头颅CT提示病变部位出现低密度性改变。而头颅磁共振MRI中DWI可早期显示缺血组织的范围，对早期诊断更具有意义。结脑患者病程中出现偏瘫、复试等临床表现，完善影像学检查明确相关新发的责任灶，除外其他疾病，即可诊断[8]。
2.颅内静脉血栓形成
颅内静脉血栓形成系指是由多种原因所致脑静脉回流受阻的血管疾病。结核性脑膜炎伴颅内静脉血栓形成的发病率较低，其发生率约11%，多出现在上矢状窦，主要临床表现包括头痛，视力障碍，复视，偏瘫，癫痫发作等[9]。其中，颅内静脉深静脉血栓相对少见，偶见病例报告[10]。
2.1 发病机制
人们普遍认为这一过程主要包括如下机制：血管内皮损伤诱导的炎症反应，血小板的聚集和促凝血因子的释放增加导致了血栓形成[11]；小胶质细胞释放细胞因子如TNF-α和IL-1β，在血栓形成中发挥重要作用；凝血V因子Leiden突变是遗传性血栓形成最常见的的病因，TBM患者抗凝血剂减少和促凝血因子（主要是VⅢ因子）活性增加，使血液形成高凝状态从而引起血栓[13]；此外，TBM通过形成肉芽组织或脓肿直接压迫静脉窦，通过改变血流动力学也会导致血栓形成[14]。
2.2 诊断
临床确诊颅内静脉血栓形成依赖于影像学检查，头颅CT上表现病灶区域出现异常高密度，头颅磁共振静脉造影MRV可见相关病变静脉成像受限。结脑患者病程中出现上诉表现，结合影像学检查可诊断该疾病。头颅MRV的灵敏度约为84%[13]。结核性脑膜脑炎在病程中患者可能突发头痛恶化、意识加深、癫痫发作，不应忽略考虑颅内静脉系统血栓形成可能[15]。
3.蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血系指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状。结核性脑膜脑炎一般极少发生蛛网膜下腔出血，仅少量文献报道此现象，临床表现以突发剧烈头痛为主要表现，伴或不伴恶心、呕吐等症状[16]。
3.1 发病机制
目前TBM合并SAH的病因暂不明，其发病机制目前认为与TBM血管炎及炎症后期反应相关，可能导致蛛网膜下腔出血[17]，也有研究病理检查表明蛛网膜下腔出血可能与炎症性结核瘤破裂或真菌性动脉瘤破裂有关[18]。
3.2 诊断
蛛网膜下腔出血诊断多依赖临床表现，影像学诊断首选头颅CT，阳性率约85%，头颅CT可见基底池、脑室系统、大脑凸面弥散性高密度影像[19]；全颅血管数字减影造影DSA和头颅动脉核磁显影MRA也能发现颅内动脉病变。蛛网膜下腔出血的主要病因仍是动脉瘤破裂出血。结脑患者病程中突然出现上诉临床表现，结合头颅CT相应改变即可诊断。
4.听力损失
听力损失包括各种原因导致听觉敏感度下降、听阈升高、听觉功能障碍甚至听力丧失。结核性脑膜脑炎伴听力损失文献报道最早可追溯至1952年[20]，但由于链霉素治疗本身存在听神经毒性，直到2001年报道了一名患者在诊断及抗痨治疗前已先发生听力损失后，其才被当作作为结核性脑膜脑炎的少见表现[21]。结核性脑膜脑炎伴听力损失的发生率约为6.8%～28%[22]。临床表现多以一侧（双侧罕见）听力进行性下降为主要表现，慢性进展。此类患者听力损失容易被TBM的其他症状如头痛、恶心、呕吐所掩盖，多进展为严重听力受损甚至是耳聋[23]。
4.1 发病机制
蜗轴和耳蜗导水管是感染从脑膜向内耳传播的主要途径。结核性脑膜炎伴听力丧失主要受累部位在耳蜗。听力损失的发展与细菌性脑膜炎的发展相似，均具有感音性听力损失的特点，即以高频听力损失为甚[24]。
4.2 诊断
结核性脑膜脑炎发生听力损失的诊断方法依赖于听力检查：即评估患者的听力、听阈、听觉功能。脑干听觉诱发电位（BAEP）对发现早期听神经损伤更为敏感[25]，脑脊液检查及脑MRI增强检查有助于病因学诊断。结核性脑膜炎患者病程中出现上述表现，完善听力检查提示听力损失，除外其他疾病诊断，便可诊断。
5.视觉障碍
视觉障碍系指各种原因导致视觉器官结果或功能发生部分或全部障碍。结核性脑膜脑炎视觉障碍发病率为15%～21.6%[26]。主要表现为视敏度下降、视野减退及色觉异常，部分患者可进展为部分或完全失明，视神经性蛛网膜炎，视神经性结核瘤和脑积水是视力损害的最常见原因[27]。由于神经系统症状及医务人员对视功能障碍缺乏警惕，对此少见表现需引起重视[28]。
5.1 发病机制
结核性脑膜脑炎出现视觉障碍可能与视神经受累、视神经性蛛网膜炎、视交叉受压、视网膜血管炎、脑积水及乙胺丁醇的药物毒性相关[29]。在视觉通路中，视神经和视交叉最易受累。结核分泌物可直接堵塞和压迫视神经及视交叉，也可通过阻塞脑脊液通路，引起脑积水压迫视神经导致视觉障碍[30]。此外有研究表明在结核性脑膜脑炎合并获得性免疫缺陷综合征AIDS的患者，更易发生视神经受损[31]。
5.2 诊断
视觉损失多依赖于眼科检查，评估患者视力（或矫正视力）、视野、色觉、眼球活动及瞳孔对光反射情况。Maurya等[32]人的研究显示，结核性脑膜脑炎患者视觉诱发电位异常的阳性率甚至更高。病程中出现上述情况，眼科检查提示视力下降、视野受损等表现，除外其他疾病，即可诊断。此外头颅磁共振MRI通过直接显示视神经或视觉通路受累，也可辅助诊断此病[33]。
6.结论
结核性脑膜脑炎少见表现影响患者预后，脑梗塞、颅内静脉血栓形成、蛛网膜下腔出血、听力损失、视觉损失，目前结核性脑膜脑炎少见表现尚无指南及专家共识指导相应治疗。
文献报告针对结核性脑膜脑炎积极抗痨治疗、对症支持治疗为主。对于脑卒中患者有研究提出类固醇激素可用于降低死亡率[34-35]。也有研究提出表明，阿司匹林可降低中风的风险，但目前均未达成共识[36]。静脉静脉血栓建议皮下注射低分子肝素及口服抗凝药，行3～6月抗凝治疗。蛛网膜下腔出血文献中提及动脉瘤手术治疗。听力及视觉损伤，因多慢性发展，文献提出早期诊断，早期治疗能有效避免其功能的进一步损伤[37]。因此，在TBM诊疗过程中，警惕少见表现，及时完善相应检查，针对性治疗有助于改善患者预后。
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论文作者:周煜川,曾可斌
论文发表刊物:《心理医生》2019年第1期
论文发表时间:2019/1/22
标签：脑膜论文; 脑炎论文; 听力论文; 结核性论文; 蛛网膜论文; 患者论文; 静脉论文; 《心理医生》2019年第1期论文;