安康市中心医院消化科 陕西安康 725000
随着人民生活水平提高，胰腺炎的发病率呈普遍升高趋势，与之相伴随的并发症越来越受到临床医生的重视，局部并发症包括急性胰周液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、包裹性坏死（WON）及胰腺假性囊肿[1]，并发症病情复杂多样，各种手术方式可遵循个体化原则单独或联合应用，下面就一例胰腺包裹性坏死患者采取超声引导下导尿管引流治疗做一报道。
1.临床资料
患者女性，54岁，工人，以“间断上腹隐痛5月余”于2013-10-31日入住我院。5月前因进油腻食物后出现上腹剧痛，急就诊于我科，行上腹部CT提示胰腺炎（图1），血尿淀粉酶明显增高。诊断：急性重症胰腺炎。给予抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、改善胰腺微循环等治疗近1月后，患者一般情况及症状均较前明显好转，但仍觉上腹部胀痛，呈持续性。查体：上腹部可触及一巨大包块。于2013-06-20行上腹部MRI示（图2）：胰腺之改变，考虑胰腺炎胰腺包裹性坏死形成。因患者一般情况可，无发热等感染症状，且白细胞正常，考虑胰腺虽存在包裹性坏死但并无感染，且该病大多可自行吸收，无手术及穿刺引流指征，遂于2013-07-01日出院。出院后患者仍间断觉上腹部胀痛，为求复诊，于2013-10-31日入住我院。复查上腹部CT：较前比较，胰腺周围渗出较前减少，局部胰腺包裹性坏死形成（图3）。查体：体温36.5℃，脉搏74次/min，呼吸频率18次/min，血压110/70 mmHg；精神查，一般情况可，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹部平软，中上腹压痛阳性，无反跳痛，可扪及5cm包块，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院诊断重症急性胰腺炎治疗后并包裹性坏死形成 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危）4.胆囊切除术后。排除手术禁忌后拟行B 超引导下经皮穿刺置管引流治疗术。于2013-11-02日在彩色超声引导下，采用Seldinger穿刺技术穿刺，绝对避开邻近的胃肠道、肝脾、血管等重要脏器，先用穿刺针经皮进入包裹性坏死组织中，置入导丝后沿导丝用扩张器逐步扩张窦道，最后置入8.5F的引流管堵塞，引流不通畅，随后换用10F的引流管，可见少量淡红血液流出（图4），引流液送培养及病理化验。手术顺利，患者安返病房，无术后并发症，患者术后第二天，发现引流管引流液量少，再次彩超定位，排除导管脱出可能。反复在超声引导下行冲洗囊腔，可见少许絮状坏死物，引流效果仍不佳，引流管反复阻塞。于2014-01-03日经皮彩超引导下采用18G-PTC针直入囊腔，在导丝引导下依次使用10F、12F、14F、16F扩张管扩开穿刺路径，在16F扩张管引导下置入引导鞘管，然后置入12F硅胶导尿管于囊腔内，注入5ml注射用水于水囊内，外接引流袋，见引流出乳白色絮状坏死物（图5）。后反复使用尿激酶囊腔冲洗、引流冲洗后，引流液颜色逐渐呈清凉淡黄色，每天引流量约50-100ml。2014-02-11复查MRI示：包裹性坏死较前明显减轻，囊腔变小（图6）。经囊肿造影显示囊肿与胰管相通，于2014-02-12日行胰腺包裹性坏死囊腔支架植入术，手术顺利，术后夹闭外引流后，患者诉上腹部不适，彩超显示包裹性坏死囊腔增大，内引流效果不佳。 随后拔除胰管内支架后，彩超显示囊腔无明显增大。患者出院后再次复查彩超发现：囊腔逐渐变大，故于2015-01-10日行EUS-FNA囊腔内外引流术，复查彩超：囊腔逐渐减小（图7）。随访患者，病情稳定。
2. 讨论
患者老年女性，既往糖尿病、高血压、胆囊切病史，因进食诱发急性重症胰腺炎，保守内科治疗1月后，并发胰腺包裹性坏死，无手术及穿刺引流指针，故观察4月后复查，包裹性坏死囊肿直径仍大于6cm，且反复出现上腹部不适，故行常规导管彩超引导下PCD术后引流失败，主要原因是坏死组织多，于是换用10F的引流管，术后虽能引流少量囊液，但反复堵塞管腔，由于我科条件限制，我们选用了导尿管引流后反复冲洗，经过3个月的反复引流及冲洗，引流出坏死组织，效果明显，结合本病例，包裹性坏死的特点是其囊内有形成分较多，CT上表现为密度较高，且不均匀，固体状坏死组织比例较高，故常规的引流管引流效果差，容易发生堵塞，使用导尿管引流，官腔较粗，同时头端有水囊，避免引流管滑脱，可反复冲洗，达到双重效果，将坏死组织彻底引流为使EUS-FNA囊腔内外引流术的成功成为可能，避免了开腹手术治疗。开腹手术和PCD的选择胰腺坏死感染因含有较多固体坏死组织，往往需要多次开腹手术，彻底清创引流；手术的优点在于患者除获得充分引流外，还能清除坏死组织甚至去除病因，防止胰腺炎反复发作，但创伤大，耐受性差，并发症多，有时可能因引流管放置位置不当导致引流不畅。PCD创伤小，定位准确，并发症少，短期内可反复操作（包括冲洗、更换、调整引流管位置），患者都能耐受，但因其引流管管径相对于手术置管明显细小，在脓液过于稠厚、坏死组织含量高的患者容易失败。经多因素Logistic回归模型分析发现：感染胰腺坏死组织的CT密度平均值和CT分布范围值均为PCD治疗的危险因素，其值越大，失败的风险性越高。本例患者CT值偏高，常规引流效坏死物难以达到效果[6]，我们采用导尿管 引流效果明显，有效的避免了患者行外科手术，减轻患者痛苦，治疗效果明显。
近年来随着微创技术的发展，应用ERCP技术[7]和超声内镜技术，可避免经皮穿刺引流的局限性，同时减少手术创伤，为WON的治疗引入新技术和新进展。对胰腺及胰周组织坏死，B超引导下PCD治疗WON疗效肯定，但要把握好适应证，对部分病例可避免手术[5]。
参考文献：
[1] 崔乃强，赵二鹏，崔云峰，等.重症急性胰腺炎局部并发症的中西医结合微创化治疗 [J].中国中西医结合外科杂志，2014，20（4）：343-345.
[2] 万西俊，张磊.重症急性胰腺炎常见并发症分类与处理[J]. China Foreign Medical Treatment. 2008，18.43-46.
[3] 李维勤，黎介寿，赵允召. CT或B超引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎中的应用[J].中国实用外科杂志，2003，23（9）：520-521.
[4] 范应方，方驰华，项楠，等.重症急性胰腺炎的围胰腺区域分步微创治疗[J].中国实用外科杂志，2010，30（5）：381-383．
作者简介：罗长琴（1986－），女，陕西安康人，硕士研究生，主要从事消化内科诊疗工作。
通讯作者：叶本功（1969－），男，陕西安康人，副主任医师，主要从事消化科诊疗工作及超声介入
论文作者:罗长琴,申光富,刘毅,张于黄,张荣培,叶本功
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期
论文发表时间:2017/5/5
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