健康行为改变理论述评，本文主要内容关键词为：述评论文,理论论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近年来，随着健康心理学领域对疾病的关注点从治疗和干预转向对疾病的预防，随着全球性和区域性健康促进战略的全面制订和实施(如美国全民健康促进方案healthy people 2010)，健康行为以及健康行为改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、社会学等多学科研究者的重视。健康行为(health-related behavior)指个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的行为，包括改变健康危险行为(如吸烟、酗酒、不良饮食以及无保护性行为等)、采取积极健康行为(如经常锻炼、定期体检等)以及遵医行为[1]。在我国，性病艾滋病、吸烟、饮酒和肥胖等危害国民健康的问题日益突出，例如，截至2003年底，我国艾滋病感染人数为84万人，至2004年底艾滋病病人共89067人[2]，我国现有烟民3亿多人，每年有75万人死于吸烟导致的各种疾病[3]；同时，我国成人超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万人，儿童肥胖率已经达到 8.1％[4]。但目前我国对健康行为的研究和干预仍停留在流行病学分析和健康教育阶段，缺乏从心理社会角度开展以理论为指导的健康危险行为预防干预活动，由此使预防干预的效果不尽如人意。而2003年春天爆发的SARS危机则暴露出我国缺乏有效的危机干预和应对危机能力，可见，我国对健康行为的研究缺乏整体理论架构且亟待深入。国外众多的研究发现，从心理社会角度构建的健康行为改变理论对健康行为的预测、预防和干预起到极其重要的作用，有效的行为预防干预必须建立在相应的理论基础之上[5]。自上个世纪50年代研究者建立健康信念理论模式以来，健康行为改变理论经历了蓬勃发展的时期，本文试图对四种代表性的健康行为改变理论进行综述和剖析，并分析最新的研究进展。
1 健康行为改变理论
1.1 健康信念理论
健康信念模式是最早运用于个体健康行为解释和预测的理论模型，该模式诞生于20世纪50年代，由Rosenstock提出并由Becker和Maiman加以修订。研究者最初运用该模式解释个体不愿意参加各种疾病预防方案的原因，如个体为什么不愿意参加社区组织的肺结核早期检测和治疗等。之后它被广泛地运用于各种短、长期健康危险行为的预测和改变上，如吸烟行为、不良进食行为以及性病艾滋病的预防和干预等[6～8]。
该模式从心理社会角度对健康行为的改变做了阐释和说明，强调运用个体的态度和信念来解释和预测各种健康行为，其核心部分包括四种与行为转变紧密相关的信念：(1)感知到的疾病易感性，即个体认为不健康行为给他带来的总体危害，以及该行为导致其自身出现疾病的几率和可能性；(2)感知到的疾病严重性。即个体认为不健康行为所导致的疾病会给他带来多大程度的身体、心理和社会危害；(3)感知到的行为转变的好处，即个体对改变不良行为所带来的好处的认识和评价；(4)感知到的行为转变的障碍。即个体感知到的行为改变可能带来的身体、心理和金钱方面的不良影响[9]。当感知到的行为转变的好处大于坏处或障碍时，行为的转变成为可能；否则个体则可能依旧维持原有的不健康行为。
在以上四种信念的基础上，研究者进一步拓展该理论模式，提出行为线索的概念，认为行为线索是导致个体改变行为的最后推动力。在该理论看来，行为线索指任何与健康问题有关的促进个体改变行为的事件和暗示，包括内在和外在两方面。内在线索包括身体出现不适的症状等，外在线索包括媒体中有关不健康行为严重后果的宣传以及医生的警告等[10]。各种信念的关系及其对行为转变的作用模式见下图[1]。
附图
图1 健康信念理论
在过去的几十年间，健康信念模式广泛地运用于个体健康行为改变以及是否愿意参加健康体检的预测上。对24个以该模式为基础的实证研究进行的元分析发现，感知到的行为转变的障碍和疾病的易感性是解释行为改变的最重要因素[10]。例如，一项运用该理论预测男同性恋、女同性恋和双性恋年轻人是否参与HIV检测的研究发现，参加HIV检测可能带来的障碍以及个体对AIDS易感性的感知是参加HIV检测的两个重要预测因素[9]。
尽管健康信念模式试图从态度和信念的角度来分析行为转变的机制，但作为一种社会心理模式，它未充分考虑到环境和社会准则等因素对行为转变的作用，因此在理论建构上存在一定的缺陷。研究者对该理论的批评集中在以下几个方面：首先，其他理论和实证研究表明，自我效能感是促进行为改变的非常重要的因素[11]，但该理论却未将此因素列入到理论构建中。其次，感知到的疾病严重性因素在行为改变中的作用非常微弱，而一些研究发现该因素的作用与健康信念模式的理论假设相矛盾。例如，一项研究发现被试越感知到艾滋病的严重性，越不愿意参加艾滋病检测，由此使该因素的作用受到很大质疑[8]。最后，健康信念模式的四种认知因素被看作为同一范畴下对行为的预测变量，四种因素呈简单的线形关系，由此使一个复杂的问题过于简单化，这是研究者对健康信念模式提出最多质疑所在[10]。
1.2 保护动机理论
保护动机理论是对健康信念理论的延伸和扩展，二者都认为认知过程在态度和行为改变之间起着调节性作用。同时，两种理论都强调个体的信念，即对现实的主观解释在行为改变中的重要作用，而非重视客观现实本身。不仅如此，两种理论都包含行为改变的益处—代价之差的分析。基于以上的共同点，健康信念模式中的严重性、易感性、行为改变的好处和障碍等四种认知因素在保护动机理论中仍然存在，但保护动机理论更综合、深入地分析行为转变的内在机制和过程(见图2)[10]。
附图
图2 保护动机理论
正如图2所示，该理论认为环境和个体中有关健康威胁的信息引发个体出现威胁评价和应对评价两个认知过程，而这两个认知过程又包含7个核心变量。威胁评价过程包括四种促进或减少不良行为反应(如吸烟)出现的因素，其中，促进不良行为反应出现的因素包括外部奖励(周围的同伴都吸烟)和内部奖励(吸烟能缓解压力)两个方面，减少不良行为反应的因素包括健康威胁的严重性和易感性。而在应对过程中，反应有效性(如戒烟能使我看起来更有精神)和自我效能感(如我相信我有能力戒烟)可以有效地促进个体出现健康行为，自我效能感是避免个体身处威胁情景中的最重要的元素，而反应代价(如戒烟会增加我的体重)则降低健康行为出现的可能性。该理论模式认为，个体的威胁评价和应对评价共同形成保护动机，继尔促进行为的发生或保持[10，12]。
该理论强调，威胁评价和应对评价各自对行为意图和行为改变具有重要的预测作用。当个体意识到健康威胁很严重、自身为疾病易感人群、认为行为改变有好处、行为改变的代价少、有信心和能力改变行为且不良行为的内、外部奖励少时，个体的保护动机达到最大化，并促使个体出现健康行为反应。同时，威胁评价和应对评价还存在交互作用。也就是说，当反应有效性和自我效能感高时，疾病严重性和易感性认知的提高会对行为改变的意图起到积极的促进作用，反之则会没有效果或起到反作用，该观点也已得到实证研究的支持[10]。
迄今为止，保护动机理论被广泛地运用在锻炼身体、戒烟、戒酒、安全性行为和乳腺自我检查等多种自我保护健康行为的预测和改变中[13～15]。众多实证研究表明，自我效能感和易感性是预测行为改变意图和健康行为发生的最重要的因素。例如，一项针对男性工人在嘈杂的工作环境中使用耳机保护装置的研究发现，自我效能感和易感性是预测工人使用保护装置的重要因素[11]。同时，自我效能感和易感性还可以提高大学生参加锻炼的意图，并促进锻炼行为的发生[16]。近年来，一些研究者开始将该理论运用到我国文化背景下健康行为的预测和转变中，例如，一项研究发现内外部奖励、反应代价、严重性、易感性、反应有效性和自我效能感与中国流动人口的高危性行为有显著的相关[17]，另一项研究发现内部奖励和反应代价与大学生的性体验以及安全套的使用有关[18]。由此，研究者指出，保护动机理论是适用于我国文化情境的健康行为预测和改变模式。
与健康信念模式相比，保护动机理论更科学、合理地解释行为改变的机制：首先，该理论强调认知的调节作用包括威胁评价和应对评价两个过程，由此使研究者更明确地理解促使个体行为意图和行为自身发生变化的内在认知过程和交互作用机制，从而为进一步的干预奠定坚实的基础。其次，该模式认为对不良行为危险性以及行为改变好处的感知都不足以激发行为的改变，因此该模式中加入能有效促进行为改变的因素——自我效能感，使整个理论构建更趋于完善。第三，保护动机理论指出，当自我效能感和反应有效性较低时，严重性和易感性无法促进行为的改变甚至将起到反作用，由此对健康信念模式的严重性和易感性因素在行为改变中效果较差的问题作出了合理的阐述和说明。
尽管如此，众多基于保护动机理论的实证研究发现，除了自我效能感和易感性外，其他因素对行为改变的预测作用非常不稳定。例如，前面提到的研究发现，反应代价无法预测男性工人是否使用自我保护装置，而该结果与其他研究结果很不相符[17，19]。同时，现有的绝大多数实证研究都仅考察了该模式中四个或四个以上因素的作用，而未综合地考察整个模式对行为转变的影响[10]。而该模式中的一些因素，如激发不良行为反应增加的内、外部奖励因素，研究中一直很少涉及。可见，将完整的该理论模式运用到行为转变的干预研究中时仍需小心谨慎。
1.3 合理行动/计划行为理论
合理行动理论最早由美国学者M.Fishbein和I.Ajzen于20世纪70年代提出，该理论强调认知因素在个体健康行为、道德行为和其他行为产生和改变中的重要作用。该理论认为，人类的行为具有理性的特点，行为意图是影响行为发生转变的最重要的预测因素，是行为改变的直接决定力量。同时，行为意图又受到行为态度和主体规范的影响[9，20]。其中，行为态度是个体对一种行为的总体评价，包括参与某种行为后的行为结果信念和对行为后果的评价两个成分。主体规范指个体感知到的重要他人(包括配偶、家人、最要好同伴等)对其行为改变的认可和倾向程度，由标准信念和遵从动机两个成分组成。标准信念表示个体感知到的重要他人对其行为改变的支持和期望程度，而遵从动机则表明个体对重要他人期望的遵从程度。以健康饮食为例，若个体抱着经常吃蔬菜水果可以使我更健康的态度，并认为他/她的父母希望他能吃更健康的食物，同时愿意遵从父母的意愿，那么该个体就会形成健康饮食的意图，并进而在生活中真正做到健康地进食。
在合理行动理论的基础上，Ajzen等人对原理论加以扩展，增加了感知到的行为控制变量，形成了在健康行为改变领域颇有影响的合理行动/计划行为理论。行为控制指个体对自我能在多大程度上成功地改变行为的能力进行判断和评价，该变量与班杜拉的自我效能感相似。图3详细阐述了该理论的内在机理，即行为态度、主体规范和感知到的行为控制对行为意图产生预测作用，同时，行为意图和感知到的行为控制又直接影响行为的发生[9]。
附图
图3 合理行动/计划行为理论
对过去二十几年基于此理论的实证研究进行的元分析发现，行为态度、主体规范和感知到的行为控制对行为意图的预测率保持在40％～50％之间；同时，行为意图和感知到的行为控制对健康行为改变的贡献率为20％～40％。而在控制了行为意图的作用后，感知到的行为控制仍然对行为产生积极且重要的影响[20]。迄今为止，该理论成功地预测佩带汽车安全带、吸烟、饮酒、使用安全套、定期体检、使用牙线和自我检查乳腺等健康行为的发生[9，21]。
尽管如此，该理论仍受到广泛的质疑。一些研究者指出，该理论仅是一种行为目标设置(goal setting)的模型，而不是目标实现的模型(goal pursuit)。也就是说，合理行动/计划行为理论只解释了态度、主体规范、行为控制以及性别等变量对行为意图形成的预测机制，而没有直接说明这些认知变量如何真正促使行为发生变化以及如何保持改变后的行为不再复发等。由于行为意图不是行为本身，因此很多个体只产生了较强的改变不良健康行为的意图，却并不一定会真正付诸行动改变行为本身，由此导致该模型存在重大的理论缺陷。在一项预测被试是否定期参加健康检查的追踪研究中，根据被试是否参加间隔13个月的两次健康检查，将被试区分为从不参加健康检查、参加第一次后退出、延迟参加和坚持定期检查四类。结果发现，尽管该理论可以显著地预测被试是否参加健康检查以及参加的频率，但却无法有效地辨别被试属于以上四种类型中的哪一种。该结果验证了合理行动/计划行为理论的不足，即该理论无法预测健康检查行为的发生和行为的保持等问题，而行为的发生以及行为的维持/避免反弹恰恰是健康行为转变领域非常重视的方面[20]。
1.4 多阶段改变理论
前三种健康行为转变理论都属于社会认知模型，认为行为转变是易感性、态度、对行为改变的利弊认识以及自我效能感等特定心理社会因素共同作用的产物。一些研究者批评指出，以上的各种社会认知模型只关注行为变化的结果，将行为改变的过程看成是简单的线性发展过程。他们认为，与关注结果相比，行为转变的发展阶段和过程更为重要，行为的变化是渐进、分阶段、螺旋式的复杂发展过程，这种改变可能会呈前进式特点，从一个阶段向下一个新阶段发展，但也可能出现后退问题，行为依此螺旋式特点不断发展直至完成所有的改变过程[9]。
在该理论看来，个体健康行为的变化经历5个发展阶段：
第一个阶段是前沉思阶段，此时个体尚未意识到不良行为所带来的危险，不想改变自己的行为。其次是沉思阶段，个体已经意识到问题的严重性，并开始认真地思考变化自己的行为。第三个阶段是准备改变阶段，个体开始计划、准备改变自己的行为，一些间断性的行为变化已经出现(如偶尔戒烟)，但持续性的变化尚未出现(如坚持戒烟)。第四个阶段是行动阶段，此时个体已经出现了持续性的行为变化(持续时间不超过6个月)，最后是保持阶段，在这个阶段，个体保持新出现的行为达6个月以上[22]。
在跨阶段理论看来，每个个体是否能从一个阶段过渡到另一个阶段取决于每个阶段的认知过程，认知过程和五个变化阶段的整合最终解释了个体行为的改变[23]。个体的认知过程共10种，包括知觉因素(如对特定行为后果的知觉、情感体验、对自我和周围环境的再评价、新行为产生后社会准则变化的知觉等)和行为因素(如反条件化、社会支持关系、强化管理、对行为改变的承诺和刺激控制等)两大类。不仅如此，该理论还非常强调自我效能感和行为改变的决定权衡等因素的重要作用[24]。该理论指出，影响每一个阶段向下一阶段改变的认知过程因素具有很大的差异。具体而言，对特定行为后果的知觉、情感体验以及对周围环境的再评价决定了个体是否从前沉思阶段过渡到沉思阶段，对行为改变的价值和个人目标的探索以及对自我的再评价促使个体从沉思阶段过渡到准备改变阶段，对改变和付诸行动的承诺帮助个体从准备阶段发展到行动阶段。最后，强化管理、刺激控制和社会准则变化的知觉导致个体最终从改变阶段发展到保持阶段[23]。根据这一理论假设，研究者提出，有效的健康行为干预方案不仅应充分考虑到个体当前所处的改变阶段，还要根据实际情况采取与个体所处阶段相匹配的预防干预方案[25]。如此看来，当个体处于改变的早期阶段时，干预方案应着重于提升个体对问题危险性的意识，并学习有效的预防方法。在干预中期阶段的个体时，应着重于帮助他们分析行为改变的益处和代价。而对身处改变后期阶段的个体来讲，干预方案应重点强调奖励、以新行为代替旧行为以及避免出现行为的反复等[9]。
为了证明跨阶段理论在行为干预中的有效性，研究者开展了一些验证性研究。在一项研究中，Dijkstra等人选择了处于沉思、准备、前沉思阶段(在未来的5年内准备戒烟，但近6个月不准备戒烟)和无动机阶段(在未来的5内不准备戒烟)的青少年做为被试，并将这些被试随机分配到四个不同的实验组：强调戒烟好处组、提升自我效能组、同时强调戒烟好处和提升自我效能组以及控制组。结果发现，强调戒烟好处最适合于无动机阶段青少年，强调戒烟好处和自我效能最适合前沉思和沉思阶段青少年，而强调自我效能则比较适用于准备阶段的青少年。研究还发现，对沉思和准备阶段的青少年来讲，与他们所处阶段相匹配的干预方案不仅促使青少年发生更大的行为变化，而且使青少年的戒烟意图更强。但在无动机和前沉思阶段，匹配或未匹配的干预方案所起的效果基本是一致的。因此，研究者认为，与被试发展阶段相匹配的干预方案只对愿意戒烟的青少年有效[25]。
尽管跨阶段理论模型被广泛地应用在戒烟、戒酒、锻炼身体和减少脂肪摄入等健康行为的改变中，尤其被广泛地运用在戒烟过程中，一些研究发现该理论在实践应用中仍存在很多不足之处。例如，Quinlan以该理论为依据，假设最好的干预应是与被试目前所处改变阶段相匹配的活动。她选择了92名前沉思阶段的青少年做为被试，并设计了适用于前沉思阶段和准备阶段的两种干预方案，以比较这两种方案的效果是否存在差异。但研究结果却与其假设完全相反，无论是在戒烟意图、戒烟动机还是在行为变化方面，未匹配组都要强于匹配组[25]。另一项同样针对青少年戒烟干预的研究也得到了相似的研究结果[26]。
为此，研究者指出，尽管跨阶段理论改变了以往健康行为改变理论忽视个体行为改变的发展阶段和个别差异的做法，但该理论还存在很多不足之处[9]。首先，由于该理论所提出的五种阶段尚不清晰，在概念上尚存在含糊、不明确之处，因此对青少年所处的变化阶段的测量不尽如人意，由此直接影响到预测和干预的效果。同时，绝大多数实证研究都仅选择正处于某一阶段的个体来考察该理论的有效性，而未探讨个体行为改变的整个过程。最后，与其他一些理论一样，该理论模式过分重视行为主体的认知过程，而忽视了环境因素对行为改变的作用。
2 健康行为改变理论的新进展
尽管以上四种健康行为改变理论对健康行为的预测和预防干预做出了重要的贡献，但这些理论大多关注行为改变的个体因素而忽视社会环境的重要作用。例如，这些理论均假设所有的个体都具有自由选择特定行为的机会，但这一假设显然不适用于妇女安全性行为的改变上。由于妇女特定的社会地位以及由此所导致的男女关系的不平等，妇女的安全性行为(如使用安全套)更多地受到社会和环境因素的影响，也就是说，并非所有的妇女都能自由、自主地决定自己的安全性行为。因此，批评者指出，若环境和社会因素没有纳入到行为改变的理论建构中，就无法全面、综合地考察影响行为改变的因素，并进而有效地促进健康行为的形成和维持[27]。由于个体的行为均是外因与内因共同作用的产物，从生态观和系统观的角度构建集环境和个体因素于一体的新理论必然成为未来发展的新趋势之一。
同时，鉴于现有的理论本身均存在一些不足和待改进之处，将两种或三种理论结合起来对行为的改变进行全新的分析和诠释也将成为未来该领域发展的一个重要方向。少数研究者开始尝试将两到三种理论结合起来建构一个综合性的行为转变理论，并开展一些初步的实证研究[24，28]。在一个考察锻炼行为改变的研究中，研究者假设养成大学生锻炼行为的10种认知过程将对行为改变的阶段产生影响，在这过程中，合理行动/计划行为理论中的各成分(行为态度、主体规范、感知到的行为控制和行为意图)会起到中介调节的作用。研究结果验证了研究者的假设，即行为改变的认知过程和合理行动/计划行为理论中的各结构可以很好地区分个体所处的不同行为改变阶段[24]。该研究具有非常重要的理论意义。它很好地解释了个体如何成功地形成锻炼行为以及成功的原因。但该研究还存在很多不成熟之处，如研究为横断设计、被试量太少以及研究结果无法推广等，而且类似的实证研究还非常少。尽管如此，在越来越多的研究者意识到已有健康行为改变理论局限性的今天，探讨多种理论结合的可能性并整合各理论的核心成分建构出更具综合性的理论体系必将成为未来健康行为改变理论发展的新趋势。