【关键词】胆囊切除术·腹腔镜·Trocar位置·初学者。
胆囊切除术是肝胆外科最常见的手术，区县级医院属于普通外科范畴，胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉是胆囊的主要三大疾病，有症状的这些疾病是胆囊切除术的主要指征［1］，三种疾病发病率加一起后总的胆囊疾病发病率并不低，因此需要行胆囊切除术的病例也很多［2，3］。随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其可探查腹腔、腹壁创伤很小，术后腹壁疼痛较轻，术中视野清晰、对其他脏器干扰小，术后胃肠道功能恢复快等优点，深受普通外科医师及患者喜爱,现在腹腔镜胆囊切除术几乎替代了开腹胆囊切除术［4,5］，与开放的胆囊切除术相比，手术器械较长、移动范围有限、触觉反馈减弱是腹腔镜手术的缺点，对普通外科医师来说，腹腔镜胆囊切除术难于掌握［6］。初学者需要掌握此技术，首先需要从腹壁Trocar位置设计开始。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2011年5月—2019年5月我院146例LC患者为研究对象，均明确诊断且行LC。根据手术Trocar位置分为2组。观察组73例，男30例，女43例，平均年龄(44.00±21.66)岁，急性胆囊炎16例，有症状的胆囊结石22例，增长较快且直径大于10mm的胆囊息肉8例，胆囊结石伴胆囊炎27例； 对照组73例，男26例，女47例，平均年龄(43.00±22.73)岁，急性胆囊炎18例，有症状的胆囊结石21例，增长较快且直径大于10mm的胆囊息肉7例，胆囊结石伴胆囊炎27例；术后病理结果发现1例胆囊息肉为不典型增生，患者及家属不同意进一步治疗，好转出院，余患者均按期治愈出院，组间的性别分布、平均年龄、疾病类别差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 方法 所有病例麻醉均采用气管插管静脉复合全麻。术中患者头高脚低约15°，肢体向左侧倾斜约10°。观察组：在脐部做10 mm观察孔，肋缘与右侧腹直肌交点向下2cm（胆囊底位置）做5 mm Trocar作为副操作孔，在肋缘与右侧腋前线交点向下2cm做5 mm Trocar作为辅助操作孔，10mm的主操作孔在副操作孔平行的腹白线处（图1）。对照组：在脐部做10 mm观察孔，肋缘于右侧腹直肌交点向下2cm（胆囊底位置）做5 mm Trocar作为副操作孔，在肋缘于右侧腋前线交点向下2cm做5 mm Trocar作为辅助操作孔，10mm的主操作孔在剑突下肝下缘处（一般情况是三个操作孔在同一直线上）（图2）。
2 结果
2组手术的平均手术所用时间、术中平均出血量、平均住院时间、切口感染率、住院平均费用均无统计学差异(P＞0.05，表1）。2组间的性别分布、平均年龄、疾病类别差异均无统计学意义(P＞0.05，表2）。
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3 讨论
自1986年Muhe报道了世界上首例腹腔镜胆囊切除术LC，1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像至今，我们发现腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊切除术有明显的优势, 深受普通外科医师及患者喜爱［7,8］。现在腹腔镜胆囊切除术几乎替代了开腹胆囊切除术，与开放的胆囊切除术相比，手术器械较长、移动范围有限、触觉反馈减弱是腹腔镜手术的缺点，对普通外科医师来说，腹腔镜胆囊切除术比较难于掌握；怎样让普外科初学者像行开腹胆囊切除术一样熟练行腹腔镜胆囊切除术,除了大量的训练意外，初学者术前设计好Trocar位置非常重要，对于腹腔镜胆囊切除术腹壁切口的设计,首要目标是确保手术顺利完成，其次才考虑其他效果，在腹壁切口位置的选择上, 各家报道不一， 腹腔镜镜头孔的选择大多数在脐孔,操作孔没有统一标准［9］，我们医院主要采取的是如下图两种形式。
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从腹壁外表看，2组似乎没有多大区别，只是观察组的操作孔位置比对照组下降了3cm至5cm，与副操作孔到了同一水平线，对照组设计是按照开腹胆囊切除术切口设计的，主副操作孔与辅助操作孔在直线上，中转开腹手术就把三个孔联通，处理意外情况较方便［10］，其实观察组同样也可以三孔联通中转开腹，只不过切口是弯曲的，现在对比2组腹腔镜手术在术者操作时的感受，在解剖胆囊三角前面时无不同感受，到解剖胆囊三角后面时候，对照组两个操作杆之间相互打架，相互蹩手严重影响术者操作，而观察组主操作孔下移了3—5cm后，解剖胆囊三角后面就不在打架了。下面是2种Trocar位置下的操作截图。
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观察组截图 对照组截图
解决对照组操作杆打架的方法还有就是术中电钩交给左手操作解剖胆囊三角后方，这样做法适合大多数技能熟练地腹腔镜手术医师［11］，但普通外科医师首次作为术者行腹腔镜胆囊切除术时，仅仅右手操作还不熟练，左手操作风险会很大，因此大多数带教的上级医师不会为了镜杆及操作杆之间打架就建议初学者主副操作换手，这样做会增加术中操作发生失误几率，造成术中损伤脏器风险，从而可能使手术失败，甚至出现医疗事故，这是不可取的做法，因此我们术前就把Trocar位置设置利于手术操作很有必要[12]；对于普通外科医师初学者，要牢记手术安全大于一切，第一次行腹腔镜胆囊切除术，主要考虑怎样完成这台手术，怎样不影响手术操作，术前做手术戳卡切口标记时，多考虑操作顺手且方便完成手术［13］，观察组Trocar位置的设计方法，值得推荐给初学腹腔镜胆囊切除术的医师。
参考文献
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13Asbun HJ, Rossi RL .Techniques of laparoscpic cholecystectomy :The difficult operation.Surg Clin North Am , 1994 , 74(4):755-775.
论文作者: 丁俊连，王莉利，郑守卫，郑喜国，王志民
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
标签：胆囊论文; 切除术论文; 腹腔镜论文; 外科论文; 操作论文; 手术论文; 位置论文; 《医师在线》2020年4期论文;